Intervenir en situation de crise familiale: Selon une approche écosystémique

Par Robert Pauzé, Luc Touchette et Julien Desautels

Le présent ouvrage traite du programme Crise-Ado-Famille-Enfance (CAFE), un outil d’intervention pour les familles en crise.

Il est l’aboutissement de plus de 15 années de collaboration entre des chercheurs, des étudiants, des dizaines d’intervenants et plusieurs gestionnaires. Le programme a été créé en 1999 en réponse à une situation critique en Montérégie : 70 % des interventions effectuées auprès de jeunes et de familles non connus ou non desservis par les centres jeunesse se concluaient par un placement en famille d’accueil ou en centre de réa­daptation. Depuis, le projet CAFE offre une ressource rapide et efficace, dans le milieu naturel, pour aider les familles à retrouver leur équilibre.

Ce livre propose une synthèse d’un programme cité comme une pratique exemplaire par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, de sa création jusqu’à nos jours, maintenant qu’il est implanté dans plusieurs régions du Québec. Il s’adresse aux intervenants œuvrant auprès de familles en crise qui souhaitent mieux comprendre les tenants et aboutissants de l’approche écosystémique, qu’ils soient travailleurs sociaux, décideurs politiques, psychologues, gestionnaires de centres jeunesse, psychoéducateurs, chercheurs, etc.

• Langue: Français
• Éditeur: Presses de l'Université du Québec
• Date de sortie: 21 juin 2017
• ISBN: 9782760547490

Aperçu du livre

INTRODUCTION

Ce livre est un exemple d’une expérience de mise en commun des connaissances et de savoir-faire issu de la recherche et de la pratique clinique.

Il se veut une synthèse et un aboutissement de 15 années d’un travail d’étroite collaboration entre des chercheurs de l’Université de Sherbrooke et de l’Université Laval (Pauzé, Touchette, Joly), des étudiants de maîtrise et de doctorat, des dizaines d’intervenants et plusieurs gestionnaires du programme Crise-Ado-Famille-Enfance (CAFE).

Le programme que nous présentons dans ce livre (CAFE) a vu le jour dans les différents centres locaux de services communautaires (CLSC) de la Montérégie en juin 1999. Il visait à combler une lacune importante dans l’offre de service auprès des adolescents et de leur famille non connus des services. Dans les faits, cette région était la deuxième moins bien financée de la province pour répondre aux besoins des jeunes et des familles: le budget alloué aux centres jeunesse de la Montérégie offrait le plus faible montant par personne du Québec et celui consacré aux programmes jeunesse des CLSC était le cinquième plus pauvre du Québec.

Un examen des services offerts par le Centre jeunesse de la Montérégie aux jeunes et aux familles à cette époque révélait qu’une très forte proportion des jeunes (68,1%) signalés au Directeur de la protection de la jeunesse entre 1993 et 1998 n’avait pas reçu de services du Centre jeunesse à la suite de l’étude des signalements. Au total, 21 068 des 29 026 signalements effectués au cours de cette période n’avaient pas donné lieu à une prise en charge par la protection de la jeunesse. Or, parmi ces signalements non retenus, on posait l’hypothèse de l’existence de nombreuses situations de besoin d’aide qui, à défaut de recevoir une réponse adéquate, allaient se détériorer et faire l’objet d’un nouveau signalement à la protection de la jeunesse.

Enfin, on constatait de nombreuses demandes de protection et d’intervention d’urgence en dehors des heures régulières de travail en Montérégie. Selon les données disponibles, 60,9% des interventions en urgence se faisaient auprès de jeunes et de familles non connus ou non servis par le Centre jeunesse de la Montérégie et 70% de ces interventions se concluaient par un placement en famille d’accueil (67,5%) ou en centre de réadaptation (32,5%). Cette forte prévalence du taux de placements en réponse aux situations de crise et d’urgence était en bonne partie attribuable à l’absence de services de première ligne disponibles en dehors des heures régulières d’ouverture et l’absence de services spécifiques pour une intervention dans les situations de crise.

À partir de ces différents constats, des représentants du Centre jeunesse de la Montérégie, de la Régie régionale de la santé et des services sociaux (RRSSSM) et des 19 CLSC de la Montérégie ont élaboré un projet afin

d’offrir à tout jeune et toute famille en crise, n’ayant pas un dossier ouvert de compromission à la protection de la jeunesse, sur le territoire de la Montérégie, une intervention rapide, intensive et efficace de première ligne dans le milieu naturel et permettre à la famille de retrouver un nouvel équilibre salutaire au maintien de son intégrité dans le cadre d’un continuum de services (RRSSSM, 1998, p. 7).

Les clientèles visées par ce programme à l’origine sont les jeunes âgés de 10 à 17 ans et leur famille provenant des 19 territoires de CLSC de la Montérégie qui vivent une situation de crise pour laquelle ils demandent une aide urgente.

Au moment de leur implantation, les principes d’intervention et les paramètres de ce programme étaient loin d’être clairement définis. L’implication de chercheurs dès le début de l’implantation du programme et l’ouverture des gestionnaires et des intervenants à réfléchir à cette nouvelle pratique ont créé un terrain fertile pour la coconstruction d’un programme d’intervention unique.

Très tôt dans le programme, nous avons développé et implanté un protocole d’évaluation pouvant générer un bilan clinique par le traitement informatique des données. Il s’agissait d’une pratique innovante qui s’est développée progressivement pour devenir une marque distinctive du programme. Ce protocole d’évaluation visait à soutenir la réflexion clinique des intervenants et à impliquer les jeunes et les familles dans le processus d’élaboration de l’hypothèse clinique et la planification de l’intervention. Il avait aussi pour objectif de constituer une banque de données permettant de contribuer au développement des connaissances dans ce domaine par l’entremise de différents projets de recherche.

Exceptionnellement, ce programme a fait l’objet de trois recherches évaluatives visant à estimer:

1La qualité de l’implantation du programme.

2Les effets du programme sur le plan de l’évolution des jeunes et des familles.

3L’effet de l’application fidèle du programme sur l’évolution des jeunes et des familles.

Toutes ces études ont été subventionnées par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

Ce programme repose donc sur des preuves d’efficacité globale établies en contexte réel de pratique. Il a atteint une certaine maturité. Il est d’ailleurs recommandé par le MSSS dans le cadre de son Programme-services jeunes en difficulté.

Au fil des années, plusieurs intervenants ont développé une expertise reconnue. Ceux-ci sont maintenant invités dans différents milieux de pratique et d’enseignement à venir parler de leur expérience acquise au fil des années. La présence de ces intervenants a contribué à assurer la continuité du programme et le transfert des connaissances issues de la pratique. La publication de ce livre est une nouvelle étape dans l’évolution du programme CAFE.

Le développement de ce programme est loin d’être terminé. Plusieurs études restent encore à être réalisées afin de mieux cerner les ingrédients actifs de ce programme et d’améliorer la qualité des preuves de son efficacité. Actuellement, nous réalisons une étude sur la validation du modèle théorique à la base de ce programme. À partir de données colligées auprès de plusieurs milliers de jeunes et de familles, nous prévoyons mieux définir le modèle théorique de ce programme, permettant ainsi de mieux orienter les interventions. Nous prévoyons également faire des analyses à partir de cette banque de données afin de mieux définir les différents profils de familles bénéficiant de ce programme. En exploitant les données recueillies lors de la dernière étude évaluative menée sur le programme, nous chercherons également à identifier, à partir de l’étude des services reçus par la famille, les profils et les éléments pouvant expliquer l’évolution du jeune et de ses parents. Ultimement, nous tenterons de répondre aux questions suivantes: quels types de familles profitent davantage de ce type d’intervention? quelles sont les interventions les plus efficaces?

En terminant, nous tenons à remercier tous les intervenants et gestionnaires qui ont contribué à la préparation de ce livre. Nous voulons souligner plus particulièrement la collaboration étroite des personnes suivantes.

Parmi les décideurs, notons l’engagement de:

›M. François Rabeau, ex-directeur général du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) du Suroît;

›M. André Cadieux, ex-directeur général adjoint du Centre jeunesse de la Montérégie;

›Mme Sonia Gilbert, ex-directrice de la protection de la jeunesse de la Montérégie;

›Mme Caroline De Brouwer, ex-agente de planification, de programmation et de recherche, Agence de la santé et des services sociaux (ASSS) de la Montérégie;

›M. Richard Deschamps, ex-directeur général de l’ASSS de la Montérégie;

›M. Michel Lapointe, ex-directeur général du CSSS de Vaudreuil-Soulanges.

Plusieurs coordonnateurs régionaux du programme qui ont également assuré le développement et la continuité du programme:

›François Lamy (1999-2002);

›Camille Simard (2003-2005);

›Johanne Fleurant (2005-2012);

›Geneviève Soucy (2012-2013);

›Marie-Lyne Gendreau (2014-…);

›Normand Ricard (qui a assuré plusieurs intérims, maintenant coordonnateur jeunesse du Centre intégré de santé et de services sociaux [CISSS] Montérégie Ouest).

Nous tenons également à remercier les gestionnaires qui ont collaboré au programme CAFE, qui ont rendu possible les arrimages et la collaboration entre les services respectifs:

›Les gestionnaires des CSSS dispensateurs du service CAFE;

›Les gestionnaires du Centre jeunesse de la Montérégie, plus particulièrement de la réception et du traitement des signalements;

›Les gestionnaires du service régional Info-Social de la Montérégie.

Il faut également souligner la collaboration du responsable actuel du programme, M. Francis Belzile, directeur du programme jeunesse au CISSS Montérégie Est.

Enfin, il faut souligner la compétence professionnelle, la passion et l’engagement des intervenants du programme à l’égard des jeunes et des familles, et la compétence des superviseurs cliniques et des formateurs.

Ce premier chapitre vise à mieux comprendre les contextes politique et économique dans lesquels se sont développés les programmes d’intervention brève et intensive de crise au Québec.

Seront discutés par la suite:

1Les effets de ce type d’intervention sur le taux de placement des jeunes en milieu substitut et sur l’évolution des jeunes et des familles en difficulté.

2Le profil clinique des usagers.

3L’effet du programme CAFE sur l’évolution des jeunes et des familles.

4Les défis auxquels doivent faire face les intervenants lors d’une intervention de crise.

1.1 CONTEXTES POLITIQUE ET ÉCONOMIQUE

D’entrée de jeu, il importe de bien cerner les contextes politique et économique qui existaient au moment où les décideurs québécois ont soutenu financièrement le développement et l’implantation de programmes d’intervention intensive visant la prévention des placements des jeunes en milieu substitut.

Réduire le taux de placements non nécessaires¹ d’enfants en milieu substitut et mettre en place des solutions de rechange constituaient, vers la fin des années 1980, des préoccupations de première importance pour le MSSS du Québec. Malgré une diminution considérable du nombre d’enfants placés de 1960 à 1985 (Simard et Vachon, 1987), ce nombre s’élevait encore à 14 035 en 1990 (Roberge, 1991), soit plus de 8 enfants sur 1000 (Conseil des affaires sociales, 1990).

Après la Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux (1988), connue sous le nom de commission Rochon², et la réforme du ministre de la Santé et des Services sociaux de l’époque, Marc-Yvan Côté, prônant un virage ambulatoire et un virage milieu, différents groupes de travail ont été mis sur pied (Conseil des affaires sociales, 1990; Groupe de travail pour les jeunes, 1991; Groupe de travail sur l’application des mesures de protection de la jeunesse, 1991; Groupe de travail sur l’évaluation de la Loi sur la protection de la jeunesse, 1992). Ils ont été mandatés par le MSSS pour étudier les aspects législatifs et structurels des services offerts aux jeunes Québécois en difficulté d’adaptation et à leurs parents. À l’unanimité, les membres de ces comités ont reconnu l’importance de prévenir le plus possible le placement non nécessaire d’enfants en milieu substitut et de limiter le recours à cette solution. Les principaux arguments invoqués pour justifier cette recommandation: le nombre élevé d’enfants bénéficiant déjà de cette mesure, les coûts engendrés, son efficacité non démontrée et les conséquences négatives résultant parfois de ces placements.

Concernant les coûts engendrés par la pratique du placement en centre de réadaptation et en famille d’accueil au début des années 1990, Roberge (1991) note que 372 millions de dollars, soit 61,8% du budget global (601,4 millions) consacrés au système d’aide aux jeunes en difficulté au Québec, servaient alors à assumer les coûts de placement des jeunes en milieu substitut. Les frais reliés au placement d’enfants et d’adolescents en centre de réadaptation s’élevaient à eux seuls à 320,4 millions (soit 53% du budget total), alors que cette mesure ne concernait que 13% (soit 4 611 enfants et adolescents) de tous les jeunes suivis par les centres jeunesse (soit 35 099 enfants et adolescents).

Concernant plus exactement l’impact de ces placements sur l’évolution des jeunes, les données disponibles à cette époque indiquaient que cette mesure ne constituait pas nécessairement une solution aux problèmes identifiés (Conseil des affaires sociales, 1990; Groupe de travail sur l’évaluation de la Loi sur la protection de la jeunesse, 1992) et, selon les résultats de certaines recherches (Garant, 1980; LeBlanc, 1985), l’efficacité d’une telle mesure n’avait toujours pas été démontrée. Certains chercheurs soulignaient même que le placement pouvait parfois avoir des conséquences néfastes sur les enfants telles que la marginalisation sociale, des conflits de loyauté, des sentiments de non-appartenance, la dépression, l’agressivité ainsi que des problèmes d’identité et d’attachement (Comité de la santé mentale du Québec, 1981; Comité d’étude sur la réadaptation des enfants et adolescents placés en centre d’accueil, 1975; Fournier et Laurendeau, 1991; Garant, 1980; Groupe de travail pour les jeunes, 1991; Opération 30 000, 1979; Palardy-Laurier, 1986; Raybacha, 1988; Verdier, 1978). D’autres chercheurs observaient par ailleurs que l’entrée dans le système des ressources d’accueil marquait souvent, pour l’enfant, le début d’une série de séparations et de déplacements (Carrier et Beaudoin, 1993; Simard, Vachon et Moisan, 1991; Vachon, 1982). Ces derniers rendaient parfois plus difficile la réinsertion de l’enfant dans son milieu familial (Groupe de travail sur l’application des mesures de protection de la jeunesse, 1991) et pouvaient même allonger la durée du placement (Carrier et Beaudoin, 1993).

Malgré ces constats accablants, des chercheurs reconnaissaient néanmoins que le placement d’un enfant en milieu substitut pouvait aussi constituer une solution adaptée aux problèmes présentés par certains enfants et leur famille (Comité de la santé mentale du Québec, 1981; David, 1989; Steinhauer, 1991). Par exemple, le placement d’un enfant pouvait permettre à des familles de traverser une période difficile et de résoudre leurs difficultés de fonctionnement (Comité de la santé mentale du Québec, 1981). Le milieu substitut pouvait offrir aux enfants l’attention et les soins dont ils avaient besoin et pouvait les protéger de situations représentant un danger physique ou moral susceptible de compromettre leur développement (Comité de la santé mentale du Québec, 1981; David, 1989). Puisque 54% des enfants placés présentaient un retard scolaire d’au moins un an (Opération 30 000, 1979), les soins reçus au cours de cette période de placement pouvaient permettre aux enfants de progresser sur le plan scolaire (Garant, 1980). Toutefois, il a été convenu que pour contribuer de façon positive au développement de l’enfant, le placement ne devait pas être utilisé comme une fin en soi, mais comme un moyen s’inscrivant dans le contexte d’une intervention plus globale autour de l’enfant, sa famille et ses différents milieux de vie (David, 1989). Les placements non nécessaires des enfants en milieu substitut devaient donc être évités.

1.2 VIRAGE MILIEU

Comme mentionné précédemment, le virage milieu a été instauré par le ministre Côté au début des années 1990. Il visait une augmentation de 3% du budget destiné à la santé et un transfert budgétaire vers des ressources d’aide à domicile. Les difficultés financières vécues alors au Québec ont cependant forcé les décideurs à effectuer des compressions budgétaires considérables et à restreindre leurs visées concernant le virage milieu.

Devenu nouveau ministre de la Santé et des Services sociaux en 1994, Jean Rochon, responsable de l’enquête sur les services de santé et les services sociaux de 1988, a poursuivi les orientations de la réforme dans un contexte économique peu favorable à sa réussite (Centrale de l’enseignement du Québec [CEQ], 1999). Ce virage milieu n’a donc pas donné lieu au déploiement de l’important réseau d’aide et de soutien à domicile souhaité. Dans la majorité des cas, la charge clinique (nombre de dossiers par intervenant) est demeurée la même, alors que les conditions d’intervention avaient complètement changé: le territoire à couvrir était plus vaste et l’approche systémique privilégiée exigeait d’effectuer des interventions complexes dans des contextes plus diversifiés et comprenant un nombre plus important d’acteurs. Il s’en est suivi un certain appauvrissement des services aux jeunes en difficulté dans plusieurs régions socio-sanitaires. On se retrouvait aussi souvent face à un cercle vicieux: le jeune et sa famille ne recevaient pas l’aide adéquate, la situation se détériorait et se terminait souvent par un placement dans des conditions de réadaptation plus difficiles encore puisque la situation de la famille et du jeune s’était détériorée. Le nombre insuffisant de places en hébergement a aussi fait en sorte que les placements devaient être de courte durée pour répondre à la hausse des demandes. Il devenait de plus en plus difficile de circonscrire rigoureusement l’histoire familiale et sociale du jeune et d’élaborer un plan d’intervention adéquat. L’approche globale était souvent laissée-pour-compte: on réglait les urgences au détriment d’interventions cliniques approfondies. Les dossiers se fermaient trop vite, sans références à d’autres services d’aide. Partout, «on éteignait des feux sans moyens pour contenir les braises» (CEQ, 1999, p. 14). Ces observations seront confirmées en 2002 dans La stratégie d’action pour les jeunes en difficulté et leur famille. Les auteurs de ce document font ressortir plusieurs lacunes: des services de base insuffisants et répartis inégalement entre les territoires, l’absence de mécanismes d’accès aux services, une discontinuité dans l’offre de service et un morcellement qui a conduit les usagers à «magasiner» leurs services, une judiciarisation accrue, trop de placements réalisés en situation d’urgence, peu d’équipes de crise et de suivi dans les milieux, une démobilisation du personnel, des améliorations à apporter dans la formation et le soutien à offrir aux intervenants et une faible utilisation d’outils standardisés pour l’évaluation et le traitement des situations (p. 9). Dans ce rapport, on recommandait fortement l’implantation de services d’intervention de crise et de suivi intensif dans toutes les régions du Québec (p. 18). Le programme Crise-Ado-Famille-Enfance (CAFE) y est cité en exemple.

1.3 INTÉRÊT PORTÉ AUX PROGRAMMES D’INTERVENTION INTENSIVE DE CRISE

L’intérêt porté aux programmes d’intervention intensive de crise auprès des familles n’était déjà pas nouveau à cette époque. Il était inspiré en bonne partie de résultats d’études publiées au début des années 1980, démontrant que les programmes Homebuilders³ permettaient de réduire de façon significative le placement des jeunes en milieu substitut. Les premiers résultats d’études portant sur l’efficacité de ces programmes indiquaient en effet que 76% à