La FAMILLE ET TROUBLES EMOTIONNELS DES JEUNES

Par Villeneuve, Claude

Selon l’Organisation mondiale de la santé, de 10 à 20 % des enfants et des adolescents dans le monde souffrent de troubles mentaux. Quelle place occupe la famille dans ce constat ? Ce livre explore, dans une perspective critique, son rôle prépondérant dans la santé mentale des jeunes et leurs troubles émotionnels. Fondé sur des avis d’experts reconnus et des données probantes, cet ouvrage remarquable et solidement documenté se veut aussi une prise de position en faveur de l’orientation centrée sur la famille. On y trouvera l’analyse de plusieurs psychopathologies infantiles — dont certaines en lien avec de nouvelles réalités sociales comme l’obésité et la cyberdépendance —, des études de cas et un modèle d’entretien permettant d’accéder à l’intimité des familles et d’intégrer leurs proches à la démarche clinique.
Le Dr Claude Villeneuve est pédopsychiatre, psychanalyste et thérapeute de la famille au CHU Sainte-Justine, Université de Montréal.

• Langue: Français
• Éditeur: Presses de l'Université de Montréal
• Date de sortie: 7 nov. 2014
• ISBN: 9782760633575

Aperçu du livre

Introduction

«La grandeur d’un métier est peut-être,

avant tout, d’unir des hommes: il n’est qu’un luxe véritable,

et c’est celui des relations humaines.»

Saint-Exupéry, Terre des hommes, 1939, p. 35

L’accélération des changements qui caractérise notre époque crée des turbulences à l’échelle planétaire et a des conséquences énormes sur les diverses sphères d’activités humaines. Les progrès techno-scientifiques et les changements socioéconomiques qui alimentent cette tourmente n’épargnent pas les familles dans leur quotidien et la façon d’éduquer et de soigner les enfants. Ce remue-ménage s’accompagne de changements dans la parentalité et la famille, de l’apparition de nouvelles manifestations psychopathologiques qui exigent des modifications dans la compréhension et le traitement de certains troubles émotionnels des enfants. Par ailleurs, les traitements actuels témoignent de la prédominance du paradigme biomédical qui met l’accent sur le diagnostic et sur la psychopharmacologie. Les contrecoups de cette vague de fond ne sont pas sans effets pervers. Ces changements peuvent mener au réductionnisme avec le risque d’évacuer l’importance des facteurs psychosociaux. On pourrait alors assister à la «dépsychologisation» des troubles émotionnels, tant dans la subjectivité de l’enfant que dans son intersubjectivité avec ses proches. Certains parlent de médicalisation de l’enfance.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2001), les troubles mentaux des jeunes sont un problème de santé publique majeur. La prévalence mondiale de ces troubles chez les enfants et les adolescents varie entre 10 et 20% (Kieling et al., 2011), et dans 5 à 9% de ces cas, les jeunes présentent une perturbation sévère (OMS, 2001). La gravité de ces problèmes jointe à l’augmentation de la demande et au manque de services en santé mentale plaide en faveur d’une meilleure utilisation des aidants naturels, en particulier la famille, pour la prévention comme pour le traitement de ces conditions.

Il faut également tenir compte du fait que la demande d’aide psychologique pour les jeunes dépend fortement de la demande sociale qui exige que le clinicien non seulement soigne l’enfant mais également apaise tout malaise psychique ou familial. Cette demande d’aide est d’ailleurs à divers degrés une demande qui concerne la famille. Les soignants ne peuvent donc se concentrer uniquement sur l’enfant malade, car ses proches ne peuvent être laissés de côté, quelles que soient la problématique et l’orientation thérapeutique.

Donner davantage de pouvoir aux aidants naturels est un moyen d’alléger le système de soins et peut-être lui permettre d’éviter la banqueroute. S’ils sont soutenus, les aidants naturels peuvent en effet régler eux-mêmes certains problèmes, ce qui a pour effet de diminuer les demandes et de moins solliciter les soignants. Cependant, avec la professionnalisation des soins, les parents ne se sentent plus autorisés à agir comme ils avaient coutume de le faire auparavant face à telle ou telle situation problématique.

Loin de contrer la croissance exponentielle des besoins et des coûts en santé, les réformes actuelles dans les systèmes de santé des pays occidentaux alimentent celle-ci. On propose ainsi des solutions basées sur ce que Toffler et Toffler (2007) appellent des hypothèses de l’ère industrielle, c’est-à-dire qu’on vise à accroître le rendement et à accélérer la «chaîne de montage médicale» (p. 235), en passant moins de temps auprès du patient, par exemple.

Le rôle de la famille est d’autant plus d’actualité que les soins de première ligne et les soins à domicile, deux priorités actuelles en santé, sollicitent grandement la famille sans fournir le soutien dont elle a besoin pour aider la personne malade. Un plus grand recours à la famille ne permet évidemment pas de régler des problèmes tels que le chômage, le racisme et le manque de justice sociale, mais il peut cependant être souhaitable dans les services de base relatifs aux problèmes de santé mentale et dans le traitement de certains malaises liés à la modernité.

La famille doit être étudiée en tant que telle, mais elle ne constitue pas un sujet à la mode. Dans certains milieux cliniques ou de recherche, on considère la famille comme faisant partie du décor, on envisage d’autres perspectives plus séduisantes ou encore on ramène la famille à la relation mère-enfant.

Le but de cet ouvrage est d’explorer dans une perspective critique le rôle joué par la famille dans la santé mentale des jeunes, l’apparition de leurs troubles émotionnels et le traitement de ces derniers. Désireux de prendre en compte la complexité de ces troubles, nous avons opté pour une lecture plus globale, dite systémique. La santé mentale de l’enfant est considérée ici comme fonction de l’interaction de l’enfant avec son environnement, principalement la famille. Nous étudierons en particulier les facteurs familiaux de protection et de risque, des éléments déterminants dans les problèmes émotionnels chez les enfants et dont l’influence est encore mal mesurée. Il s’agit là de l’angle sous lequel nous traiterons le sujet. De nombreux autres facteurs de protection et de risque sont à considérer, le statut socioéconomique par exemple, mais nous nous concentrerons en tant que clinicien sur les facteurs familiaux parce que le travail avec la famille fait partie du quotidien en clinique.

Ce livre milite aussi en faveur d’une approche centrée sur la famille, comme celle que nous suivons dans nos interventions cliniques. Nous espérons ainsi amener les cliniciens à s’intéresser davantage à la famille et aux interventions qui font appel à celle-ci, même si elles n’ont plus la cote aux États-Unis en psychiatrie. Nous aborderons ces sujets sous un angle opérationnel et, pour donner plus de rigueur à notre propos, nous nous servirons des nouvelles connaissances apportées par les cliniciens et par les thérapeutes de la famille et aussi de données probantes issues de la recherche contemporaine. La médecine fondée sur les données probantes suscite d’ailleurs un mouvement d’envergure mondiale et est devenue un discours prédominant en psychiatrie. Nous suivons les recommandations de la Presidential Task Force de l’Association américaine de psychologie (APA, 2006) concernant la pratique fondée sur les données probantes. L’APA définit cette pratique comme l’intégration de l’expérience clinique et des meilleurs travaux de recherche publiés jusqu’à aujourd’hui (études rigoureuses, randomisées et utilisant une méthodologie adéquate).

Dans la première partie de l’ouvrage, nous discutons de certains éléments généraux concernant la famille et de leurs rapports avec l’enfant. Ainsi au chapitre 1, nous abordons certaines composantes familiales de base particulièrement importantes pour le clinicien et le chercheur et nous décrivons succinctement l’influence de la famille sur la santé mentale de l’enfant, notamment l’équilibre entre les facteurs familiaux de risque et de protection. Au chapitre 2, nous rappelons que la famille a subi des transformations importantes au cours des dernières décennies. Le système familial est éclaté et instable. L’ampleur des changements survenus peut porter à penser que la famille se désagrège, qu’on ne peut s’y fier et qu’elle ne survivra pas. La famille aurait-elle perdu ses caractéristiques de base et serait-elle moins influente que dans le passé?

Qu’en est-il des rapports entre la famille et la clinique? Ce sujet est également abordé dans la première partie du livre. Nous discutons au chapitre 3 de la pertinence d’un recours plus fréquent à la famille pour remédier aux déficiences des réseaux d’aide officiels. Utiliser les ressources familiales est d’autant plus logique que l’efficacité des interventions attribuant un rôle à la famille dans la prévention et le traitement est maintenant clairement montrée par des données probantes.

Au chapitre 4, nous abordons les facteurs sous-jacents à la marginalisation de la famille. La tradition de la médecine occidentale et la vague biologique avec ses multiples contraintes exercent une emprise sur le clinicien et desserrent les liens avec la famille. Le praticien est bombardé par une quantité phénoménale de données scientifiques. Il lui est difficile d’échapper à la tyrannie de la doctrine qui prétend que tout se joue dans les premières années de la vie de l’enfant, faisant fi de divers facteurs, entre autres familiaux, qui influent sur le jeune tout au long de son développement. Sans remettre en question les pratiques en psychiatrie infanto-juvénile, force est de constater par ailleurs que certaines de ces pratiques peuvent parfois conduire à des abus, par exemple à l’usage intempestif des psychotropes. Nous discutons au chapitre 5 de l’énorme potentiel de la famille et de ses remarquables capacités de résilience, capacités qu’on considérait autrefois comme l’apanage de l’individu.

La clinique, lieu où la recherche et la pratique sont intégrées, est au centre de l’exposé dans la deuxième partie (chapitres 6 à 15). Nous décrivons les liens que les cliniciens et les chercheurs ont établis entre la famille et divers troubles émotionnels des jeunes, en particulier les facteurs familiaux de risque et de protection en cause. En nous appuyant sur des données probantes, nous montrons également l’efficacité des interventions familiales dans le traitement de ces troubles. Les cliniciens savent que les conflits entre les parents perturbent le fonctionnement familial et sont des facteurs de risque dans certains troubles émotionnels des enfants, en particulier dans les troubles des conduites. Est-ce que cela vaut pour la majorité des problématiques infantiles? Les composantes familiales affectées par les conflits parentaux deviennent-elles à leur tour des facteurs de risque? Par ailleurs, la famille peut aussi être un facteur de protection. Quelles sont les caractéristiques familiales en cause? La recherche confirme-t-elle la présence de constantes dans les facteurs familiaux de risque et de protection? L’approfondissement de cette question est ici au cœur de notre analyse.

Notre but n’étant pas d’effectuer une revue exhaustive des troubles émotionnels des jeunes, nous avons notamment choisi des problématiques infantiles dans la compréhension et le traitement desquelles le rôle joué par la famille a été moins investigué mais nous paraît important. Étant donné que les psychopathologies infantiles n’échappent pas à l’influence des nouvelles réalités sociales telles que la surconsommation et l’émergence des médias sociaux, nous abordons également des sujets comme l’obésité infantile et la cyberdépendance. Nous illustrons les divers troubles étudiés au moyen de vignettes cliniques¹. Enfin, un modèle d’entretien familial qui permet de pénétrer dans l’intimité de la famille et d’intégrer les proches à la démarche clinique est présenté au chapitre 15.

Ce livre s’adresse à différentes catégories de lecteurs: aux professionnels du domaine de la santé mentale et de la santé en général et aux personnes qui manifestent un certain intérêt pour la pratique avec les familles touchées par certaines problématiques spécifiques. Le livre pourrait également être proposé aux étudiants dans les diverses disciplines liées à la santé mentale. Il contient plusieurs pistes d’intervention pour les cliniciens et également de l’information susceptible d’aider les familles à dispenser des soins efficaces.

Par ailleurs, les parents doivent recevoir de l’information de la part des professionnels et bénéficier de leur soutien, quels que soient leur niveau d’instruction et leur niveau socioéconomique. Être parent s’accompagne de doutes et les questions vont en se multipliant en ce début de siècle avec l’érosion des valeurs traditionnelles et la multiplication des sources d’information. Les parents ne peuvent plus se référer comme autrefois à des normes faisant consensus pour prendre des décisions importantes concernant leurs enfants. L’information provient maintenant de sources diverses: parenté, amis, médias de masse, etc. L’utilisation d’Internet, en particulier, fait problème à cause de la quantité astronomique d’informations disponibles, de l’éparpillement des données et de la difficulté à vérifier leur validité.

Il est nécessaire d’aider les parents à trier et à interpréter l’information transmise par les médias, de manière à dissiper la confusion dans leur esprit. Beaucoup d’informations concernant des syndromes très précis sont souvent présentées sous un mode spectaculaire qui déforme la réalité, alors que d’autres troubles tout aussi importants sont laissés de côté. Comment s’y retrouver dans cette information tronquée par les médias laissant sous-entendre qu’il y a une explication à tout? Que doit-on dire aux parents qui se posent des questions sur leurs attitudes et qui se culpabilisent?

On sait par ailleurs que l’information que les parents demandent à propos de leurs pratiques parentales a un effet appréciable sur la morbidité infantile. Le manque d’information est souvent plus grand dans les familles qui consultent en santé mentale, ce qui porte à penser qu’il pourrait y avoir un lien entre le manque de connaissances et certains troubles. De plus, l’information aide à reconnaître précocement les problèmes et efface les stigmates qui les accompagnent.

Je veux exprimer ma gratitude à mes collègues de la clinique de thérapie familiale de l’hôpital Sainte-Justine de Montréal pour leur aide et leur soutien dans la préparation de cet ouvrage. Le travail d’équipe fournit un contexte propice à la réflexion et à l’expérimentation avec les familles en difficulté. Je veux également remercier les familles qui m’ont consulté et qui m’ont aidé à approfondir mes connaissances.

1. Les cas présentés sont authentiques, mais par souci de confidentialité, des éléments provenant d’autres familles y ont été ajoutés.

PREMIÈRE PARTIE

La santé mentale de l’enfant

Chapitre I

La famille et l’enfant

Malgré les obstacles et malgré le fait qu’elle partage de plus en plus ses responsabilités sociales avec d’autres institutions, la famille continue d’avoir une influence énorme. Cette institution est à la base de la structure relationnelle de l’enfant et demeure le creuset où s’effectue son développement normal et pathologique.

Ce constat s’est imposé avec la diffusion de la psychanalyse. Bowlby (1951) a constaté que les nourrissons élevés dans un environnement tout à fait hygiénique mais ne bénéficiant d’aucun contact humain significatif deviennent non fonctionnels et montrent des comportements à tendance autistique. Appliquant la psychanalyse à la théorie de l’attachement, cet auteur considère que l’enfant est programmé pour former un petit nombre de relations étroites avec d’autres personnes et que le maintien de ces attachements est nécessaire pour assurer un développement harmonieux. Les psychanalystes ont d’abord étudié la dyade mère-nourrisson, puis ils ont élargi leur exploration à la relation triadique parents-enfant, mais ils ont peu étudié la famille.

L’importance de la famille a été confirmée par le courant observationnel et par des études longitudinales suivant des enfants depuis la petite enfance jusqu’à l’âge adulte (voir Sroufe et al., 2005). Enfin, dans une conceptualisation écosystémique des problèmes émotionnels des jeunes, le milieu familial occupe une place prépondérante. Il existe un nombre impressionnant d’études qui confirment que l’enfant et ses problèmes ne se développent pas dans un vacuum, mais subissent l’influence du milieu, et en particulier de l’environnement familial. De plus, la recherche concernant le fonctionnement de familles dites «normales» (voir, entre autres, Beavers et Hampson, 1990) a permis de constater que les familles fonctionnelles sont susceptibles de vivre le quotidien dans un contexte d’échanges chaleureux et de soutien.

Dans ce chapitre, nous discuterons de quelques éléments importants du fonctionnement du système familial de même que des composantes familiales qui influent le plus sur le développement de l’enfant. Nous présenterons en outre des données probantes qui se rapportent à ces influences.

L’interpersonnel et le modèle systémique

Dans son travail avec les familles, le clinicien doit considérer un nombre impressionnant de composantes familiales. Nous irons cependant au-delà de la sociologie de la famille et nous présenterons seulement deux éléments: les relations interpersonnelles et les grandes dimensions de la famille que sont la cohésion et l’adaptabilité. Ces éléments ne sont guère discutés dans les milieux cliniques, bien que la cohésion et l’adaptabilité fassent l'objet de recherches.

Le modèle systémique, une entité supra-individuelle, est nécessaire pour avoir une vue d’ensemble de phénomènes aussi complexes que le développement normal et pathologique de l’enfant et de la famille. Ce modèle met l’accent sur les interinfluences entre le biologique, le psychologique et le social. L’enfant est alors conceptualisé à la fois comme le produit et l’architecte de sa famille. N’étant qu’une théorie et un macroscope permettant de mieux étudier les ensembles, le modèle systémique ne suffit pas à lui seul comme substrat pour comprendre les liens entre la famille et l’enfant. Il faut donc utiliser des construits intermédiaires, en particulier les relations interpersonnelles intrafamiliales qui sont à la base du fonctionnement de la famille.

L’interpersonnel est un construit qui concrétise le modèle systémique dans les relations familiales. La perspective interpersonnelle contient une myriade de forces, mais elle reste liée par l’organisation hiérarchique propre au modèle systémique. Du fait de la popularité de la systémique, cette perspective est souvent occultée et les processus interpersonnels intervenant dans les problèmes émotionnels des jeunes sont rarement discutés. Pourtant, en définitive, l’influence sur l’enfant des diverses composantes familiales se concrétise dans les relations interpersonnelles qui en sont la courroie de transmission.

Par rapport à l’importance donnée au monde représentationnel dans la psychanalyse, ce n’est pas seulement la représentation des membres qui est importante pour le clinicien dans la perspective interpersonnelle, mais leur présence «réelle». Par exemple, le rôle du père est maintenant mieux reconnu dans les théories du développement, alors que, pendant des décennies, son influence n’était perçue qu’en tant que représentation dans la tête de la mère. De plus, les relations interpersonnelles sont non seulement primordiales pour le clinicien en tant que mécanisme de base de la famille, mais aussi en tant qu’elles sont le principal levier thérapeutique dans les interventions faisant appel à la famille.

Le thérapeute de la famille doit se situer au niveau interpersonnel-intrafamilial parce que sa fonction n’est pas de donner des conseils ou d’apporter des solutions comme on le fait en counselling, mais plutôt, comme l’affirme Ausloos (1995), d’aider les membres de la famille à trouver leurs propres réponses. Pour ce faire, le thérapeute fait circuler l’information entre les membres, créant ainsi