L'influence de la prématurité et du sexe de l'enfant sur ses perspectives de santé: Une approche transdisciplinaire

Par Yves Tremblay

Le livre que vous vous apprêtez à lire prend en compte plusieurs facettes de la prématurité abordées sous l'angle d'une question initiale : l'influence de la prématurité et du sexe de l'enfant sur ses perspectives de santé. Il est le fruit d'une collaboration étroite entre représentants de plusieurs disciplines engagés dans une démarche de transdisciplinarité. Aux connaissances biomédicales s'intègrent en effet celles de la psychologie, de l'éthique, de l'épidémiologie et du droit. Issu d'un forum de discussion, il a été rédigé dans l'esprit de rendre son contenu accessible a toute personne intéressée par le sujet. Il pourrait ainsi servir a alimenter la réflexion des parents qui donnent naissance a un bébé prématuré ou encore celle des futurs parents en général. La présentation de la problématique dans ses principaux enjeux intéressera également les chercheurs et les cliniciens en formation.

• Langue: Français
• Éditeur: BookBaby
• Date de sortie: 26 oct. 2010
• ISBN: 9781483515410

Aperçu du livre

INTRODUCTION

Au cours des dernières décennies, un nombre grandissant d’enfants nés prématurément ont survécu. Les progrès de la médecine pédiatrique permettent maintenant de compléter, souvent avec succès, la maturation du corps du nouveau-né à l’extérieur du corps maternel. Alors que plusieurs personnes interpellées par les évènements survenant en périnatalité parlent de miracle, d’autres proclament qu’il s’agit plutôt de médecine trop agressive. Cette dichotomie concernant la perception du même phénomène s’explique en grande partie par les conséquences très variables qu’engendre la prématurité, et ce, même pour des stades gestationnels similaires de développement fœtal à la naissance.

Plusieurs se sont posé la question de l’acceptabilité de faire survivre des êtres si peu développés, que ce soit de façon informelle entre amis autour d’une table, ou encore dans les médias par des spécialistes. La prématurité, les risques associés de handicap sévère pour l’enfant et de perturbation à jamais de la vie des parents sont des sujets qui touchent un grand nombre de personnes. Les points de vue s’affrontent, mais ne s’appuient pas toujours sur une connaissance suffisamment étendue des éléments inhérents à la problématique.

Afin de mieux comprendre la réalité complexe de la prématurité, des gens provenant de différentes disciplines¹ ont mis à contribution leurs connaissances et ont tenté de les intégrer en une synthèse qui rend compte de la complexité de cette délicate question : « Quels sont les paramètres à prendre en considération dans le choix de faire survivre ou non un enfant né à la limite de la viabilité ? » De plus, en raison d’indices scientifiques et médicaux qui pointent vers un pronostic moins bon chez les garçons, « y aurait-il un problème éthique à fournir aux parents des informations différentes en fonction du sexe de l’enfant » ?

Afin de mener à bien ce défi d’intégration de connaissances provenant de divers domaines, les auteurs se sont inspirés d’une méthode précédemment utilisée par Lambert & Monnier-Barbarino (2005). Il s’agit d’un forum virtuel où les praticiens de diverses disciplines se rencontrent pour donner leur opinion en fonction de l’état des connaissances de leur champ d’expertise. Dans un premier temps, l’intervenant concerné dépose un document qui exprime son avis ne regardant que sa discipline. Ensuite, chaque spécialiste s’approprie le savoir déposé sur le forum pour en arriver à une vision qui franchit le cadre strict de ses propres connaissances. Ultimement, les spécialistes en arrivent à une vision plus intégrale de la problématique.

Lors de ce forum, les participants ont d’abord commencé par rédiger des synthèses des connaissances dans leur domaine. Les documents ont été ensuite déposés pour discussion. La première synthèse proposée porte sur l’épidémiologie, qui dresse un portrait des causes les plus courantes d’accouchement prématuré ainsi que des facteurs de risque associés à celles-ci. Le chapitre biomédical approfondit les mécanismes sous-jacents à la prématurité. Il traite également des conséquences physiques de la prématurité, notamment du syndrome de détresse respiratoire (SDR) qui est fréquemment rencontré chez le prématuré et qui mérite une attention spéciale, dans la mesure où le sexe joue un rôle important sur l’issue du développement du prématuré. Le chapitre traitant des aspects psychologiques se centre sur les impacts du développement psychosocial du prématuré. L’accent est mis sur la variable du développement cognitif et scolaire des prématurés, du nourrisson à l’âge adulte. Toutefois, il traite également des aspects émotionnels et de la santé mentale qui pourraient différer chez les prématurés, par rapport aux enfants nés à terme. Le document éthique se penche pour sa part sur les aspects de morale et des valeurs concernant les décisions qui sont prises dans un contexte de réanimation du prématuré. L’auteure tente également de mieux définir la place des parents dans ce difficile processus. En terminant, le chapitre portant sur le droit dégage un cadre juridique, principalement dans le processus décisionnel d’une réanimation ou non du prématuré. Plus précisément, l’expert en droit aborde la notion de statut légal du prématuré, les droits et devoirs des parents, ainsi que ceux des médecins.

Finalement, une synthèse est présentée, rendant ainsi mieux compte de la réalité complexe de la prématurité, des décisions qu’elle engage et des conséquences possibles de ces dernières et qui ne néglige aucun des aspects abordés.

¹ L’expertise de ces participants sera présentée au début de chaque chapitre.

L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur ses perspectives de santé

CHAPITRE I: PARAMÈTRES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ASSOCIÉS À LA PRÉMATURITÉ

Par :

Stéphanie Roberge

PRÉSENTATION DE L’AUTEURE

Stéphanie Roberge est étudiante à la Maîtrise en Épidémiologie à l’Université Laval sous la direction du Dr Emmanuel Bujold et du Dr Yves Lacasse. Son sujet d’étude porte sur le rôle du sexe des fœtus dans la réponse aux traitements chez la femme à risque d’accouchement prématuré. Ses expériences de recherche et son mémoire lui ont permis de se spécialiser en méta-analyse. De plus, son Baccalauréat en Anthropologie à l’Université de Montréal obtenu en 2007 lui a été utile pour l’intégration de connaissances variées qui l’aideront à poursuivre ses recherches au Doctorat en Santé Périnatale.

REMERCIEMENTS DE LA PART DE L’AUTEURE

J’aimerais remercier les Drs Bujold et Lacasse qui ont accepté de me diriger dans mon projet de maîtrise. Le Dr Bujold m’a donné une chance incroyable de me familiariser et d’intégrer le milieu de la recherche en santé périnatale, son enthousiasme et ses projets m’ayant donné le goût de poursuivre dans ce domaine. J’aimerais également remercier mes collègues de travail, les participants et les mentors du forum qui m’ont permis d’apprendre davantage grâce à des échanges enrichissants.

INTRODUCTION

L’accouchement prématuré est un enjeu majeur de la grossesse, car il est associé à une augmentation des risques de morbidité et de mortalité chez la mère et le fœtus (Tableau 1) [1]. L’amélioration des soins de santé et l’augmentation des interventions obstétricales au cours des dernières années ont influencé le nombre de bébés nés très prématurément (<32 semaines de grossesse) [2]. Lorsqu’il s’agit de décider de réanimer un nourrisson né à la limite de la viabilité (22-24 semaines de grossesse), plusieurs paramètres doivent être considérés, incluant des paramètres épidémiologiques, car la décision prise pourra mener à plusieurs conséquences potentielles : le décès du nourrisson, une morbidité importante incluant des anomalies du développement neurologique, voire même la paralysie cérébrale, etc. Nous pouvons croire que certains couples voudront que toutes les manœuvres de réanimation soient offertes afin de donner toutes les chances de survie à leur enfant, quelles que soient les conséquences. D’autres, quant à eux, pourraient être hésitants à poursuivre ces mêmes manœuvres de réanimation chez un enfant présentant un risque substantiel de séquelles à long terme.

Dans le présent document, les efforts seront concentrés à identifier les facteurs pouvant influencer la santé périnatale ainsi que les moyens épidémiologiques disponibles pour aider la recherche et les prises de décisions. Une attention particulière sera portée sur le sexe de l’enfant, afin de comprendre l’influence et la place qu’occupe ce paramètre dans la grande prématurité. Les facteurs seront séparés en deux sous-groupes : ceux liés à la mère et ceux liés à l’enfant. Les paramètres liés à la prématurité seront mis en lumière grâce aux études épidémiologiques qui ont permis de suivre l’état dynamique de ces problèmes de santé dans la population.

PARAMÈTRES LIÉS À LA MÈRE

D’un point de vue épidémiologique, la cause d’un évènement de santé est un incident, une condition ou une caractéristique qui est nécessaire à la survenue de celui-ci si les conditions nécessaires sont présentes. Les évènements en santé sont rarement attribuables à une cause unique, nécessaire et suffisante et les causes principales peuvent être composées de causes sous-jacentes.

Dans un domaine aussi complexe que la prématurité, il est important de comprendre que chaque risque ne peut être mesuré, car l’accouchement prématuré peut résulter d’un très grand nombre de causes, dont certaines demeureront probablement inconnues. Les causes principales connues de la prématurité sont l’accouchement prématuré provoqué (pour une raison maternelle et/ou fœtale, telle la pré-éclampsie), le travail préterme (TPT) (avec membranes intactes) et la rupture prématurée préterme des membranes² (RPPM) (Figure 1). La rupture prématurée des membranes (RPPM) est à l’origine d’environ un tiers des naissances prématurées. Elle est associée à une augmentation significative de la morbidité pulmonaire, oculaire, cérébrale et motrice liée à la prématurité [7].

Figure 1. Causes de la prématurité [8]

L’âge gestationnel est un des facteurs les plus déterminants pour les chances de survie du nouveau-né. À partir de 22 semaines de gestation, il existe une diminution notable du taux de mortalité avec l’augmentation de l’âge gestationnel à la naissance. Ainsi, plus les bébés naissent prématurément, moins ils ont de chances de survivre. Aux États-Unis, le taux de survie d’un enfant né entre 32 et 35 semaines de grossesse est de 98 % comparativement à 90-95 % pour les enfants nés entre 28 et 31 semaines, 87 % pour ceux nés à 27 semaines et 80 % pour ceux nés à 26 semaines [9]. La diminution continue de manière marquée à partir de ce moment; les enfants nés généralement autour de 22 à 24 semaines de grossesse sont alors considérés comme étant à la limite de la viabilité. Le taux de survie néonatale à 23 semaines de grossesse varie entre 11 % et 30 %, de 26 % à 52 % à 24 semaines et de 54 % à 76 % à 25 semaines de grossesse [10, 9] (Tableau 2).

Une des principales complications maternelles et fœtales est due à des désordres hypertensifs [2]. La pré-éclampsie est une complication de la grossesse définie par l’association d’une hypertension gestationnelle de novo³ et de protéinurie⁴. Sa prévalence selon les pays varie entre 3 % et 18 % [11]. Elle est une des causes les plus importantes de mortalité périnatale dans le monde. La pré-éclampsie se caractérise par une mauvaise implantation placentaire pouvant mener à un retard de croissance intra-utérin, et d’autres complications comme l’œdème aigu du poumon, le décollement placentaire, une dysfonction hépatique, des convulsions maternelles, voire même la mort [12]. Le seul traitement définitif de la pré-éclampsie est l’accouchement. Depuis quelques années, l’utilisation d’une technique d’échographie (le Doppler) permet de diagnostiquer précocement les anomalies du placenta et ainsi prédire le risque de pré-éclampsie [13, 14]. Malheureusement, peu d’outils thérapeutiques ou préventifs sont actuellement disponibles.

Au Canada, l’âge moyen des femmes à l’accouchement est en constante augmentation. L’âge maternel avancé, défini comme un âge supérieur à 35 ans au moment de l’accouchement, est associé à une augmentation de plusieurs complications de la grossesse incluant l’accouchement prématuré, les désordres hypertensifs de la grossesse, le diabète gestationnel et finalement à une augmentation importante du risque d’aneuploïdie⁵ fœtale, comme le Syndrome de Down (trisomie 21) [15, 16, 17] (Tableau 3). Bien que l’âge maternel avancé soit associé à une augmentation des accouchements prématurés, il n’y a pas d’évidence claire que l’âge maternel est un facteur de risque pour la morbidité néonatale chez les grands prématurés [18].

Une importante proportion des accouchements prématurés avant 32-34 semaines est associée à une invasion microbienne (infection) de la cavité amniotique (IMCA) [19-23]. Bien que la cavité amniotique soit un espace normalement stérile, une IMCA, diagnostiquée par amniocentèse, est présente chez plus de 15 % des patientes avec un travail prématuré, et chez 30 % à 50 % de celles qui accoucheront prématurément [24]. Plus l’accouchement survient tôt, plus les chances de retrouver une IMCA sont élevées [25]. Chez les femmes qui présentent une rupture prématurée préterme des membranes (RPPM), le taux d’IMCA est encore plus élevé,