La remédiation cognitive avec RECOS: Guide du thérapeute pour le traitement des troubles psychiques

Par Pascal Vianin et Caroline Cellard

Découvrez la thérapie RECOS, un outil thérapeutique innovant qui aide à la réinsersion des personnes souffrants de troubles psychiques.

La remédiation cognitive est devenue, en quelques années, un outil thérapeutique essentiel pour aider les personnes souffrant de troubles psychiques et d’une altération des fonctions cognitives à se réinsérer dans leur environnement social et/ou professionnel. La thérapie RECOS est l’une des seules à proposer un entraînement qui cible des objectifs individualisés et fonctionnels, favorisant ainsi le processus du rétablissement dans son ensemble. Pascal Vianin, concepteur du programme RECOS, propose un guide pratique à destination des thérapeutes et professionnels engagés auprès de ces personnes. Il présente les postulats théoriques sur lesquels se base l’intervention du thérapeute et livre une description approfondie des outils de cette thérapie, de leur application pratique et de leurs avantages. L’ouvrage comprend de nombreux exemples concrets ainsi que des conseils de l’auteur afin de personnaliser la thérapie pour l’adapter à chaque patient. Il est un complément indispensable à la formation au programme RECOS, destiné au personnel soignant qui s’intéresse à la remédiation cognitive et à tous ceux qui sont engagés dans des processus de formation ou de réinsertion sociale et professionnelle.

Le manuel incontournable pour se former à la remédiation cognitive avec la thérapie RECOS !

• Langue: Français
• Éditeur: Mardaga
• Date de sortie: 19 août 2021
• ISBN: 9782804709266

Aperçu du livre

Introduction

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« L’intelligence, ce n’est pas ce que l’on sait, mais ce que l’on fait quand on ne sait pas. »

Jean Piaget (1896-1980)

La remédiation cognitive est une thérapie comportementale qui vise à réinsérer des personnes souffrant de troubles psychiques dans leur environnement social et/ou professionnel. Au cours de ces dernières années, elle a principalement concerné les patients schizophrènes, dont la grande majorité souffre de troubles cognitifs (environ 80 %).

1. Bref historique

Dès les années 1970, sous l’impulsion de chercheurs et cliniciens américains, dont l’une des figures marquantes a été le professeur ­Liberman, le principe du rétablissement a émergé (Liberman, 2008). Il postule que les patients peuvent récupérer des atteintes fonctionnelles qui entravent leur vie quotidienne en recouvrant les codes pour agir de manière cohérente en société. Parmi les outils développés durant cette période, l’entraînement aux habiletés sociales (EHS) a pour objectif de réapprendre la capacité d’interagir avec autrui. Historiquement, ces approches ont précédé le développement des programmes de remédiation cognitive.

Les premiers programmes de remédiation cognitive se sont déve­loppés dans les pays anglo-saxons au début des années 1980. Dès ce moment-là, il ne s’agissait plus seulement de viser une récupération fonctionnelle, mais de comprendre et de traiter les altérations cognitives qui génèrent ces troubles. Les fonctions exécutives étaient alors la cible privilégiée de ces traitements. Plusieurs recherches avaient montré la similarité entre les troubles observés dans la schizophrénie et ceux rencontrés dans les syndromes frontaux (Andreasen et al., 1992), tant du point de vue anatomique (hypoactivation frontale), neuropsychologique (déficits aux tests de planification, de flexibilité cognitive, de résolution de problèmes) que clinique (apathie, émoussement affectif, appauvrissement de la production verbale, etc.). Il paraissait dès lors légitime de proposer à l’ensemble des personnes souffrant de schizophrénie des programmes de remédiation cognitive relativement standardisés, en ciblant les fonctions exécutives comme objectif de traitement prioritaire.

Dans un article consacré à la remédiation cognitive de la schizophrénie, Hogarty et Flesher (1999) ont bousculé cette vision basée sur les troubles exécutifs en posant les bases théoriques du programme Cognitive Enhancement Therapy (CET). En reprenant l’idée de Liddle (1987) de lier les troubles neuropsychologiques aux symptômes cliniques, ils identifient trois syndromes de la schizophrénie qu’ils nomment appauvri, désorganisé et rigide. Ils définissent pour chacun d’eux des critères de déficit, d’incapacité et de handicap social. À notre connaissance, ils sont les premiers concepteurs d’un programme de remédiation cognitive qui propose un traitement ciblé en fonction du profil cognitif et clinique des participants⁴. Leurs articles ont fourni des pistes de réflexion importantes sur notre manière de concevoir une thérapie de remédiation cognitive individualisée, susceptible d’agir sur le plan fonctionnel.

2. Efficacité de la remédiation cognitive

Jusqu’à aujourd’hui, la grande majorité des recherches qui ont mesuré l’efficacité d’un programme de remédiation cognitive l’ont fait en comparant les résultats obtenus aux tests neurocognitifs⁵ réalisés avant, puis après la phase d’entraînement. Si l’on exclut les recherches de neuro-imagerie, toutes les études mentionnées dans la célèbre méta-­analyse de Wykes et ses collaborateurs (2011) indiquent la progression des patients souffrant de schizophrénie en utilisant en effet des batteries de tests standardisés. Une moitié des études considérées mesure également l’impact de la remédiation cognitive sur les symptômes présents avant et après intervention. Enfin, moins de 50 % des études analysées se préoccupent de mesurer l’impact fonctionnel de ce travail thérapeutique (voir Figure 1).  Ainsi, les bénéfices fonctionnels de la remédiation cognitive – qui devraient être au cœur des préoccupations psychothérapeutiques des intervenants – sont rarement considérés lorsqu’il s’agit de mesurer son efficacité. En outre, ces résultats concernent la plupart du temps des compétences fonctionnelles difficilement mesurables, car trop générales et peu opérationnelles. En regardant de plus près quelles sont ces variables fonctionnelles, on apprend qu’elles concernent la possibilité d’obtenir un travail compétitif, le développement de relations sociales « plus satisfaisantes » et une plus grande capacité à résoudre des problèmes interpersonnels.

Figure 1. Répartition des variables utilisées pour mesurer l’efficacité de la remédiation cognitive dans la méta-analyse de Wykes et ses collaborateurs (2011).

Les tailles d’effet mesurées pour chacune des variables considérées dans cette méta-analyse montrent des résultats faibles à moyens sur le plan cognitif et sur les variables fonctionnelles après le traitement et en post-traitement (6 mois à une année plus tard). En outre, l’effet s’avère faible sur le plan des symptômes mesurés après traitement et inexistant en post-traitement (voir Tableau 1).

Tableau 1. Mesure des tailles d’effet (TE) dans la méta-analyse de Wykes et ses collaborateurs (2011). L’effet de la remédiation cognitive reste modéré sur les dimensions cognitive et fonctionnelle.

Ces résultats, globalement décevants sur le plan de l’efficacité supposée de la remédiation cognitive, soulèvent également des problèmes d’ordre méthodologique pour ce qui concerne la réévaluation neuro­cognitive :

•Effet cognitif global : afin de pouvoir mesurer l’impact de la remédiation cognitive sur les capacités neurocognitives, les auteurs de l’étude évaluent un « effet cognitif global » en moyennant les scores obtenus à des tests d’attention/concentration, de vitesse de traitement, de raisonnement, de cognition sociale, etc. Comme nous l’avons déjà souligné (Vianin, 2020), la grande diversité des profils cognitifs observés dans cette population questionne la validité d’une telle mesure globale ;

•Fidélité test-retest : contrôler l’effet test-retest permet d’affirmer que l’amélioration des performances constatée au terme du programme est bien attribuable à la phase de remédiation cognitive et non à un effet d’apprentissage lié à la passation de mêmes tests d’évaluation. Afin de minimiser cet effet, il s’agirait de disposer de versions alternatives du même test pour les passations ultérieures, à savoir plusieurs listes de mots ou des histoires différentes pour les épreuves mnésiques, ou encore des configurations variables pour des tests de raisonnement. Malgré ces précautions, il est impossible de maîtriser complètement l’effet test-retest qui influe très certainement sur les résultats de la réévaluation et qui biaise l’interprétation qu’on peut en faire ;

•Validité écologique : les tests standardisés utilisés actuellement dans les programmes de remédiation cognitive ont pour la plupart été développés dans le cadre des bilans neuropsychologiques à visée diagnostique. Ces épreuves consistent généralement à identifier chez une personne cérébro-lésée les aires spécifiques qui seraient atteintes et qui deviendraient ainsi la cible de traitement dans les services de neuropsychologie. Autrement dit, ces mesures ont été détachées de leur fonction initiale pour être transférées dans le domaine de la remédiation cognitive. Or, l’évaluation proposée en remédiation cognitive a pour objectif de déterminer la capacité du participant à fonctionner de manière efficace et cohérente dans son environnement quotidien. Il s’agit par conséquent de proposer des épreuves dites « écologiques », susceptibles de mesurer en priorité les atteintes fonctionnelles des participants. ­Malheureusement, ce type de tests est encore rare et il serait souhaitable qu’ils se multiplient à l’avenir pour constituer une véritable batterie d’évaluation destinée aux programmes de remédiation cognitive.

En dépit de tous les problèmes méthodologiques relevés, le bilan neurocognitif final est donc considéré comme le critère de réussite principal des interventions de remédiation cognitive. Alors que ces évaluations ne fournissent pas d’informations directes sur les bénéfices espérés sur le plan thérapeutique, cette démarche est pourtant celle adoptée par les spécialistes du domaine. Nous voyons deux raisons principales à cette manière habituelle de procéder :

1)La standardisation des épreuves d’évaluation cognitive permet d’utiliser un langage commun et donc de pouvoir mesurer « objectivement » l’efficacité de chaque type d’intervention. Une thérapie de remédiation cognitive qui mesure son efficacité sur l’atteinte d’objectifs individualisés connaîtra des résistances à être reconnue sur le plan scientifique ;

2)La comparaison des résultats en pré- et post-traitement indique la plupart du temps des progrès significatifs qui confortent le thérapeute sur la pertinence du travail effectué et l’efficacité supposée de la remédiation cognitive.

Cependant, le participant ne peut pas se satisfaire d’un bilan neurocognitif dans les normes s’il ne parvient toujours pas à gérer ses factures, à prendre les transports publics ou à préparer ses repas. Nous pensons dès lors qu’il est impératif de mesurer l’efficacité de la remédiation cognitive autrement et de nous intéresser en premier lieu aux objectifs individualisés et à l’amélioration de la qualité de vie du participant.

Dans une revue de la littérature, Medalia et Saperstein (2013) ont tenté de comprendre pourquoi les programmes de remédiation cognitive n’ont qu’un impact mineur sur le fonctionnement des participants dans leur vie quotidienne. Leur étude montre que les recherches portant sur l’efficacité des programmes de remédiation cognitive ne considèrent pas toujours les mêmes variables fonctionnelles. Elles ont appelé « compétence fonctionnelle » (functional competence) la possibilité d’atteindre un certain niveau de fonctionnement dans la vie réelle, comprenant le niveau de formation, le statut professionnel et le degré d’autonomie. Par opposition, une « capacité fonctionnelle » (functional capacity) concerne les performances obtenues dans un cadre bien contrôlé et spécifique. Ces auteures soulignent qu’il est préférable de mesurer des capacités fonctionnelles, car elles seules permettent de prédire le potentiel du participant à agir avec efficience dans ces situations. Ces mesures sont en effet plus directement associées aux facteurs neurocognitifs.

Dans notre pratique, il convient dès lors de spécifier des objectifs de traitement suffisamment spécifiques et opérationnels pour avoir une chance d’obtenir des bénéfices fonctionnels mesurables. À notre sens, la remédiation cognitive est trop souvent utilisée pour atteindre des objectifs vagues et peu spécifiques. Améliorer la mémoire de travail d’un participant ne présente aucun intérêt s’il ne comprend pas en quoi un tel progrès pourrait l’aider dans sa vie quotidienne. Il faut donc s’atteler à traduire les déficits cognitifs en termes fonctionnels. Le thérapeute endosse précisément ce rôle de traducteur en aidant le participant à identifier les handicaps fonctionnels les plus invalidants. En définissant des objectifs individualisés et opérationnels, le participant pourra appréhender directement l’intérêt d’investir son énergie dans un tel projet thérapeutique.

3. RECOS, une thérapie du rétablissement

Le rétablissement peut être défini comme le processus qui permet à la personne atteinte dans sa santé psychique de retrouver la capacité de diriger sa vie, malgré son trouble. Il vise dès lors à ce que le patient quitte rapidement les hôpitaux pour rejoindre la vie en communauté dès que son état psychique le permet. Bien que de réels progrès aient été réalisés ces dernières années, il existe encore de nombreux obstacles qui freinent ce mouvement (Bonsack et Favrod, 2013).

Le processus qui mène au rétablissement est rendu possible par la modification de la perception même de la maladie. Il offre la possibilité à l’individu de se dégager de son identité de malade psychique pour se considérer comme une personne à part entière. Pour favoriser ce passage, de nombreux outils thérapeutiques se sont récemment développés : remédiation cognitive, groupes de psychoéducation, soutien à l’emploi dans la première économie, interventions à domicile, collaboration avec les pairs aidants, etc. Depuis plusieurs années, ces outils thérapeutiques sont mobilisés au département de psychiatrie du CHUV à Lausanne et les résultats enregistrés jusqu’ici justifient pleinement leur utilisation (Favrod et Maire, 2012).

3.1. Remédiation cognitive et rétablissement

La thérapie RECOS participe à ce processus vers le rétablissement en privilégiant les démarches suivantes :

•Améliorer la qualité de vie du participant : les bénéfices fonctionnels de la remédiation cognitive sont au cœur de la thérapie. Nous postulons que le participant ne peut se satisfaire des progrès mesurés lors d’un bilan neurocognitif s’il ne perçoit pas les bénéfices de cette intervention dans sa vie quotidienne. Nous pensons dès lors qu’il est impératif de privilégier une approche individualisée centrée sur les objectifs du participant tout au long du déroulement de la thérapie de remédiation cognitive ;

•S’appuyer sur les ressources du participant : les participants sont souvent convaincus qu’ils ne disposent pas de ressources suffisantes pour améliorer leurs capacités cognitives, en raison de leur pathologie. Nous pensons au contraire que ces ressources existent, mais qu’elles manquent de flexibilité, sont souvent peu adaptées à la situation et sont parfois étouffées par les symptômes de la maladie psychique. Le rôle du thérapeute consiste à faire émerger ces ressources et trouver les moyens de les mobiliser à bon escient pour atteindre les objectifs prévus au terme de l’évaluation initiale ;

•Entraîner les processus métacognitifs : l’approche métacognitive permet au participant de prendre conscience de ses difficultés et de ses ressources, de mieux comprendre comment il s’y prend pour résoudre un problème et d’identifier les situations de sa vie quotidienne où ses compétences pourront être mobilisées. Cette démarche métacognitive se situe à l’opposé du processus d’aide qui consiste à faire les choses à la place du patient ou à lui fournir la solution pour résoudre ses problèmes.

Le postulat sur lequel s’appuient ces trois points considère ainsi qu’il convient de restaurer une plus grande autonomie en rendant les individus acteurs de leurs soins. En outre, il soutient l’idée qu’un diagnostic psychiatrique ne préjuge en rien du pronostic fonctionnel et des perspectives de rétablissement.

3.2. Un changement de paradigme

Jusqu’à aujourd’hui, les bilans neurocognitifs constituent la manière privilégiée de mesurer l’efficacité des programmes de remédiation cognitive. Le modèle sur lequel s’appuient ces programmes peut être résumé en trois points :

•La première évaluation neurocognitive constitue une mesure des capacités cognitives de base chez les personnes souffrant d’une pathologie psychique ;

•Dans un deuxième temps, en tenant compte des déficits observés lors de cette évaluation initiale, un programme de remédiation cognitive est proposé. Suivant les programmes utilisés, la phase de remédiation est plus ou moins ciblée sur les déficits rencontrés ;

•Au terme du traitement, une réévaluation cognitive permet d’objectiver les résultats de cette intervention. Les bénéfices fonctionnels, s’ils sont mentionnés, concernent des variables souvent peu maîtrisées (voir Figure 2).

Figure 2. Le modèle « classique » de la remédiation cognitive. Les évaluations neurocognitives sont proposées en pré- et post-traitement afin de mesurer l’efficacité de la phase de remédiation cognitive.

Nous défendons depuis de nombreuses années l’idée d’un travail de remédiation cognitive « fonctionnel », qui prend soin de déterminer les objectifs opérationnels que souhaite atteindre le participant, dans le but d’une meilleure qualité de vie. Pour déterminer ces objectifs, il est nécessaire de disposer d’une échelle d’Évaluation des répercussions fonctionnelles (ERF). Comme nous le verrons dans les prochains chapitres, le but de cette échelle est de traduire en termes fonctionnels les altérations mesurées avec la batterie de tests neurocognitifs. Une fois qu’ils sont fixés avec le participant, les objectifs vont déterminer le contenu des séances de remédiation cognitive : les exercices susceptibles de mobiliser des stratégies qui seront utiles pour atteindre ces objectifs seront privilégiés. La dernière pièce qui manquait à cette intervention était la mesure finale, qui doit également fournir des indications sur les progrès fonctionnels. Outre l’atteinte des objectifs définis avec le patient – qui doivent constituer le principal résultat de notre