Les troubles somatoformes: Aspects médico-légaux

Par Jacques De Mol et Ouvrage Collectif

Les Éditions Anthemis vous proposent un outil complet pour comprendre les aspects médico-légaux des troubles somatoformes.

Par troubles somatoformes, on entend l’ensemble des symptômes ou plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie organique ne peut être incriminée. Il s’agit notamment de la fibromyalgie, du côlon irritable ou encore du syndrome de fatigue chronique.
Ces troubles représentent le champ le plus discuté et discutable des classifications nosographiques psychiatriques et sans doute aussi l’une des modalités les plus protéiformes d’expression de la souffrance psychique. Les auteurs de cet ouvrage, tous issus du monde médical ou juridique, tentent d’en explorer les aspects principaux. Sont ainsi abordés les thèmes suivants :
- l’expertise des troubles somatoformes ;
- la fibromyalgie post-traumatique ;
- les cercles vicieux, paradoxes et coûts de la fibromyalgie ;
- les traumatismes et séquelles des maladies du travail ;
- le rôle du médecin-conseil de mutualité dans le retour au travail des patients souffrant de troubles somatoformes ;
- l’impact de l’état antérieur dans les troubles somatoformes ;
- la prise en compte de la conscience et la personnalité dans l’approche des troubles somatoformes ;
- l’évaluation des troubles somatoformes succédant à un traumatisme.

Un ouvrage écrit par des professionnels, pour des professionnels.

À PROPOS DES ÉDITIONS ANTHEMIS

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• Langue: Français
• Éditeur: Anthemis
• Date de sortie: 23 août 2017
• ISBN: 9782807201149

Aperçu du livre

Troubles somatoformes :

de la clinique à l’expertise

Jacques DE MOL

Docteur en psychologie

1. Introduction

Les troubles dits « somatoformes » représentent le champ le plus discuté et discutable des classifications nosographiques psychiatriques, un contexte extrêmement fréquent de demande de soins en médecine et, sans doute, aussi, l’une des modalités les plus protéiformes de l’expression de la souffrance psychique, liée aux époques, cultures, phénomènes de mode, mais, surtout, aux progrès des connaissances et des techniques médicales¹.

Le qualificatif de « somatoforme » a été choisi pour désigner un ensemble de symptômes, syndromes ou plaintes de type physique ou concernant la santé physique, pour lesquels aucune anomalie organique identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée. Bien que leur présentation ou leur expression soit avant tout somatique, les troubles somatoformes restent, par conséquent, des troubles mentaux, à déterminisme au moins en partie psychogène, d’où parfois le recours au terme de « somatisation » pour désigner ce passage du psychique au somatique.

L’absence d’anomalies organiques sous-jacentes identifiables permet de distinguer les troubles « somatoformes » des troubles dits « psychosomatiques » ou des pathologies médicales à « composante psychosomatique » sous-tendus par des lésions organiques identifiables, mais dont le développement et/ou l’évolution peuvent être influencés, eux aussi, par des facteurs psychologiques. En médecine, où se retrouvent la plupart des patients consultant en première ligne généralistes ou spécialistes non-psychiatres, on recourt plutôt aux termes de « symptômes médicalement inexpliqués » pour décrire des manifestations somatiques non explicables par une organicité sous-jacente, du moins dans l’état actuel des connaissances médicales. Toutefois, comme la participation psychogène dans le déterminisme du trouble ne fait pas partie des critères de définition des symptômes médicalement inexpliqués, il n’est guère étonnant de retrouver, dans les nosographies médicales plus que dans les nosographies psychiatriques, des entités (dont la validité reste sujette à caution) marquées du sceau d’une certaine modernité, telles que le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie ou le syndrome du côlon irritable dont on peut argumenter l’appartenance à la catégorie des troubles somatoformes. Par ailleurs, en raison des malentendus et de la connotation péjorative véhiculés par les termes de névrose et d’hystérie, il n’est guère surprenant que ces derniers aient disparu des classifications américaines, dès le DSM III, sous prétexte d’un parti pris athéorique, alors que de nombreux troubles actuellement rangés parmi les troubles somatoformes avaient jadis tendance à être considérés comme des manifestations polymorphes de la « névrose hystérique ».

On aura compris que les troubles somatoformes ne sont pas stricto sensu des maladies psychosomatiques qui reposent, quant à elles, sur une altération organique. Il n’en reste pas moins qu’une définition plus large des troubles psychosomatiques permet d’inclure les troubles fonctionnels et, dès lors, les troubles somatoformes.

Du fait de l’ambiguïté des définitions, le terme « psychosomatique » a été éliminé de la CIM 10². Dans cette classification, les troubles appelés ailleurs « psychosomatiques » sont repris comme « troubles somatoformes », « troubles de l’alimentation », « dysfonctionnement sexuel » ou « facteurs psychologiques ou comportementaux associés à des maladies ou à des troubles classés ailleurs ».

Sans exclure pour autant l’apport des approches psychopathologiques européennes qui ont fondé la psychiatrie, nous nous baserons sur les définitions du DSM IV pour aborder au mieux les aspects médico-légaux de l’évaluation.

2. De la clinique…

Les troubles somatoformes se caractérisent par la présence de symptômes physiques faisant évoquer une affection médicale générale, mais qui ne peuvent s’expliquer complètement par une pathologie physique ni par un autre trouble mental. Contrairement à ce qui s’observe dans les troubles factices et la simulation, les troubles somatoformes ne sont pas volontaires. Ils se distinguent du cadre des facteurs psychologiques influençant une affection médicale par le fait qu’aucune pathologie physique ne peut être diagnostiquée pour rendre compte complètement des symptômes affichés.

Dans le DSM IV³, le chapitre des troubles somatoformes comporte :

– le trouble somatisation ;

– le trouble somatoforme indifférencié ;

– le trouble de conversion ;

– le trouble douloureux ;

– l’hypocondrie ;

– le trouble « peur d’une dysmorphie corporelle » ;

– le trouble somatoforme non spécifié.

2.1. Trouble somatisation

Ce trouble se caractérise par un ensemble de plaintes somatiques récurrentes, multiples et cliniquement significatives. Une plainte somatique est cliniquement significative si elle entraîne un traitement médical ou bien si elle est à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Les plaintes somatiques doivent survenir avant l’âge de 30 ans et se manifester pendant une période de plusieurs années. Conformément à la définition générale du trouble somatoforme, ces plaintes somatiques multiples ne peuvent être expliquées complètement par une affection médicale générale connue ou par les effets directs d’une substance. Si elles surviennent alors que le sujet est atteint d’une affection médicale générale, ces plaintes somatiques ou l’altération du fonctionnement socioprofessionnel qui en résulte sont nettement disproportionnées par rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires. Doivent être présents des antécédents de douleur touchant au moins quatre localisations du corps (p. ex., la tête, l’abdomen, le dos, les articulations, les extrémités, la poitrine, le rectum) ou fonctions corporelles (p. ex., la menstruation, les rapports sexuels, la miction). Dans les antécédents doivent également se retrouver au moins deux symptômes gastro-intestinaux autres que des douleurs. La plupart des sujets atteints de ce trouble se plaignent de nausées et de ballonnements abdominaux. Ces plaintes digestives, entraînant souvent des examens radiologiques répétés, peuvent aussi conduire à des interventions chirurgicales qui s’avèrent rétrospectivement injustifiées. Il doit également y avoir dans les antécédents au moins un symptôme sexuel ou de l’appareil génital autre qu’une douleur. Chez la femme, il peut s’agir de cycles menstruels irréguliers, de ménorragies, de vomissements tout au long de la grossesse. Chez l’homme, il peut y avoir des anomalies de l’érection ou de l’éjaculation. Les femmes comme les hommes peuvent éprouver un désintérêt sexuel. Enfin, il doit y avoir dans les antécédents au moins un symptôme, autre qu’une douleur, toujours suggérant une affection neurologique (symptômes de conversion comme un trouble de la coordination ou de l’équilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée, des difficultés de déglutition ou une « boule dans la gorge », une aphonie, une rétention urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilité au toucher ou à la douleur, une diplopie, une cécité, une surdité, des crises convulsives, des symptômes dissociatifs comme une amnésie, une perte de conscience autre qu’un évanouissement).

Les sujets présentant un trouble somatisation expriment habituellement leurs plaintes en des termes imagés et excessifs, sans toutefois donner d’informations factuelles précises. Ils racontent fréquemment leur trouble de façon inconsistante ou contradictoire. Si bien que, pour mettre en évidence un comportement de plaintes somatiques répétées lors de l’entretien diagnostique, il s’avère préférable de reconstituer l’histoire de l’ensemble des traitements médicaux et des hospitalisations antérieures plutôt que de chercher à cocher une liste de symptômes. Ces sujets sont souvent demandeurs de prescriptions auprès de plusieurs médecins en même temps, ce qui peut aboutir à des associations compliquées, parfois hasardeuses, de traitement. Il est très fréquent que des symptômes anxieux ou une humeur dépressive soient au premier plan. On peut aussi observer des comportements impulsifs et antisociaux, des menaces et des tentatives de suicide, et des dissensions conjugales. Aussi, un trouble dépressif majeur, un trouble panique ou des troubles liés à l’utilisation d’une substance sont fréquemment associés au trouble somatisation. Les troubles de la personnalité les plus fréquemment associés sont la personnalité histrionique, la personnalité borderline et la personnalité antisociale.

À l’examen physique, aucune anomalie objective ne peut expliquer réellement les nombreuses plaintes subjectives énoncées. Le diagnostic de « trouble fonctionnel » est parfois porté chez de tels sujets.

Des taux de prévalence sur la vie du trouble somatisation ont été rapportés, de 0,2 % à 2 % chez la femme et de moins de 0,2 % chez l’homme. Il serait assez rare chez les hommes aux États-Unis, alors que sa fréquence est plus élevée chez les Grecs et les Portoricains, suggérant ainsi que des facteurs culturels puissent influencer la répartition selon le sexe.

Le trouble somatisation est chronique, mais peut fluctuer avec de rares rémissions spontanées complètes. Toutefois, il se passe rarement une année sans que des symptômes somatiques inexpliqués poussent l’individu à consulter un médecin. Typiquement, les critères diagnostiques sont remplis avant 25 ans, mais les premiers symptômes peuvent être présents dès l’adolescence.

Comme le trouble somatisation peut ressembler à celui de très nombreuses affections médicales générales, le diagnostic différentiel est parfois difficile. Néanmoins, trois caractéristiques plaident beaucoup plus en faveur d’un trouble somatisation que d’une affection médicale générale :

– la multiplicité des organes impliqués ;

– un début précoce et une évolution chronique, sans qu’apparaissent le moindre signe physique objectif ou la moindre lésion organique ;

– l’absence d’anomalies caractéristiques de l’affection médicale générale évoquée aux examens complémentaires.

2.2. Trouble somatoforme indifférencié

Ce trouble se caractérise par l’existence d’une ou de plusieurs plaintes physiques qui persistent pendant au moins six mois. Les plaintes les plus fréquentes sont une fatigue chronique, une perte d’appétit ou des symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires. Soit ces symptômes ne peuvent s’expliquer complètement ni par une affection médicale générale connue ni par les effets directs d’une substance, soit les plaintes physiques ou l’altération du fonctionnement socioprofessionnel qui en résulte sont nettement disproportionnées par rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou l’examen complémentaire. Comme toujours, les symptômes doivent être à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement socioprofessionnel.

Il s’agit d’une catégorie résiduelle prévue pour les tableaux cliniques somatoformes persistants qui ne répondent pas à l’ensemble des critères de l’un des troubles somatoformes spécifiques tel le trouble somatisation.

Les symptômes médicalement inexpliqués et une inquiétude à propos de la santé physique peuvent constituer des expressions idiomatiques de souffrance ou de détresse, propres à une culture, en rapport avec une grande variété de problèmes personnels et sociaux, sans traduire nécessairement un état psychopathologique. C’est chez les jeunes femmes de niveaux socio-économiques inférieurs que l’on observe la plus grande fréquence des plaintes somatiques inexpliquées, mais ces symptômes se voient à tout âge chez les hommes et les femmes et dans tous les groupes socioculturels. La « neurasthénie », syndrome décrit fréquemment dans de nombreuses régions du monde, caractérisée par la fatigue et la faiblesse, est classée comme trouble somatoforme indifférencié dans le DSM IV si les symptômes durent plus de six mois. L’évolution de chaque plainte somatique inexpliquée est imprévisible. Fréquemment, un diagnostic d’affection médicale générale ou d’un autre trouble mental est finalement porté.

2.3. Trouble de conversion

Ce trouble se caractérise par la présence de symptômes ou de déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale. On estime que des facteurs psychologiques sont associés aux symptômes ou aux déficits, dans la mesure où la survenue ou l’aggravation des troubles est précédée par des conflits ou d’autres facteurs de stress. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints. Après les examens médicaux appropriés, le symptôme ou le déficit ne peut s’expliquer complètement par une affection médicale générale ou par les effets directs d’une substance ou encore être assimilé à un comportement ou une expérience culturellement déterminés. Enfin, le symptôme ou le déficit est à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ou bien justifie une évaluation médicale.

Les symptômes de conversion en relation avec la motricité volontaire ou les fonctions sensitivo-sensorielles sont appelés pour cette raison « pseudo-neurologiques ». Il peut s’agir d’un trouble de la coordination ou de l’équilibre, d’une paralysie ou d’une faiblesse musculaire localisée, d’une aphonie, de difficultés de déglutition ou d’une sensation de « boule dans la gorge », d’une rétention urinaire. Les symptômes ou déficits sensitifs ou sensoriels se caractérisent par une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité, des hallucinations. Il peut s’agir également de pseudo-crises d’épilepsie ou de convulsions. Plus la personne est naïve en matière de connaissances médicales, moins les symptômes apparaissent vraisemblables. Des sujets plus évolués ont en général des symptômes et des déficits plus subtils qui peuvent suggérer de près des affections neurologiques ou médicales générales.

Il va de soi que le diagnostic de trouble de conversion ne peut être porté qu’une fois qu’un examen médical approfondi a éliminé une étiologie neurologique ou médicale générale. Qui plus est, ce diagnostic doit être réévalué périodiquement.

Typiquement, les symptômes de conversion ne respectent pas les voies anatomiques connues ni les règles de la physiologie, et correspondent plutôt à la conception qu’a le sujet d’une maladie donnée. Une « paralysie » peut consister en une incapacité à réaliser un mouvement particulier ou à remuer toute une partie du corps plutôt qu’en un déficit correspondant à l’innervation motrice. Les symptômes de conversion sont souvent inconsistants. Le sujet pourra remuer une extrémité « paralysée » par inadvertance lorsqu’il s’habille ou lorsque son attention est détournée. Si on place le bras « paralysé » au-dessus de la tête et qu’on le lâche, il restera brièvement dans cette position, puis retombera sur le côté plutôt que de heurter la tête. L’examen clinique permet de retrouver une force musculaire que le sujet méconnaissait dans les muscles antagonistes, un tonus musculaire normal et des réflexes ostéotendineux intacts. L’électromyogramme est normal. L’« anesthésie » de conversion d’un pied ou d’une main suivra une distribution en « chaussette » ou en « gant », comportant une perte uniforme de toutes les modalités de la sensibilité, avec une démarcation nette située à un point de repère anatomique plutôt qu’une perte de sensibilité correspondant au dermatome. Les « crises épileptiques » de conversion sont variables d’une fois à l’autre, sans activités paroxystiques évidentes à l’électro-encéphalogramme À noter toutefois qu’une maladie neurologique n’exclut pas un diagnostic de trouble de conversion. En effet, près d’un tiers des individus ayant des symptômes de conversion souffrent ou ont souffert d’une maladie neurologique.

Dans la tradition psychopathologique, le terme de « conversion » émane de l’hypothèse selon laquelle le symptôme somatique représente la résolution symbolique d’un conflit psychologique inconscient, réduisant l’anxiété et servant à maintenir le conflit hors de la conscience. Toutefois, l’individu peut également tirer un bénéfice secondaire du symptôme de conversion : soit obtenir des avantages extérieurs, soit éviter des tâches ou des responsabilités pénibles. Bien que le DSM se veuille athéorique et exclue les explications psychanalytiques, celui-ci insiste toutefois sur la nécessité de facteurs psychologiques pour rendre compte de l’apparition ou de l’aggravation des symptômes. Il est parfois difficile de déterminer si un facteur psychologique spécifique a une relation étiologique avec le symptôme ou le déficit. Une relation chronologique étroite entre un conflit ou un facteur de stress avant la survenue ou l’aggravation d’un symptôme peut toutefois être un argument utile pour justifier le diagnostic. Outre le fait qu’il est parfois difficile d’établir qu’un symptôme de conversion ne soit pas produit intentionnellement ou feint, il faut également se méfier des manifestations culturellement déterminées comme les « visions » ou les « envoûtements » liés à des rites religieux.

Dans le cas des symptômes de conversion, on observe souvent une « belle indifférence », amenant les sujets à se montrer peu concernés par la nature ou les conséquences de leurs symptômes, ou alors à afficher une attitude théâtrale faite de dramatisation. Ces sujets étant