Les Raison d'espérer: Ce que la recherche nous apprend sur le cancer le sein

Par André Robidoux

Maladie sournoise, le cancer du sein touche plus de la moitié de la population, et pour ainsi dire toutes les familles. Mais, parce que c’est une maladie complexe, elle reste mal comprise et on a tendance à oublier les progrès énormes accomplis ces dernières années par la recherche scientifique. Le docteur André Robidoux, qui a dirigé des recherches impliquant des milliers de patientes, est bien placé pour expliquer au grand public la maladie dans toute sa diversité et les traitements les mieux adaptés qui permettent non seulement d’espérer, mais de sauver des vies dès maintenant.

• Langue: Français
• Éditeur: Presses de l'Université de Montréal
• Date de sortie: 10 sept. 2013
• ISBN: 9782760632004

Aperçu du livre

Ce projet a été réalisé en collaboration avec le Groupe de recherche en cancer du sein et la Fondation du cancer du sein du Québec.

ePub : claudebergeron.com

Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada

Robidoux, André

Les raisons d’espérer : ce que la recherche nous apprend sur le cancer du sein

Comprend des références bibliographiques et un index.

ISBN (papier) 978-2-7606-3150-2

ISBN (pdf) 978-2-7606-3151-9

ISBN (ePub) 978-2-7606-3200-4

1. Sein - Cancer. 2. Cancer - Recherche.

I

. Titre.

RC280.B8R62 2013    616.99’449    C2013-941851-2

Dépôt légal : 3e trimestre 2013

Bibliothèque et Archives nationales du Québec

© Les Presses de l’Université de Montréal, 2013

Les Presses de l’Université de Montréal reconnaissent l’aide financière du gouvernement du Canada par l’entremise du Fonds du livre du Canada pour leurs activités d’édition.

Les Presses de l’Université de Montréal remercient de leur soutien financier le Conseil des arts du Canada et la Société de développement des entreprises culturelles du Québec (SODEC).

IMPRIMÉ AU CANADA

À Alice, Béatrice, Camille, Élie,

Loranne, Marilou et Mégane.

Et à toutes les petites filles des générations futures.

PRÉFACE

L’

ŒUVRE DU DR ANDRÉ ROBIDOUX

est méconnue, comme l’est celle de la plupart des médecins-chercheurs. Dans l’anonymat de leur laboratoire, ces hommes et femmes de science font plus que de contribuer à l’élaboration de nouvelles thérapies qui, un jour, sauveront des vies. La recherche permet également de sauver des vies aujourd’hui. Car les patients qui ont le courage de prendre part aux protocoles de recherche ont accès à des traitements novateurs pouvant faire une réelle différence quant à leur guérison. Et tous les autres patients en bénéficient indirectement. En se maintenant à la frontière du savoir, les équipes médicales deviennent plus efficaces. Les patients sont toujours mieux soignés dans un environnement où l’on fait de la recherche – nous l’oublions trop souvent et André Robidoux est là pour nous le rappeler.

Je connais le Dr Robidoux depuis de nombreuses années. C’est un collègue estimé et un chirurgien talentueux et audacieux qui a souvent ramé à contre-courant de l’opinion de ses pairs. Son refus de considérer la mastectomie comme le traitement standard du cancer du sein, au début de sa carrière, en est un bon exemple. Mais André Robidoux est d’abord et avant tout un homme de passion. Il a voué sa vie à la lutte contre le cancer du sein. Ce livre témoigne de cette passion qui l’habite. On y retrouve un homme déterminé, axé sur les résultats, et qui a un immense respect pour ses patientes.

Il a mené des recherches à grande échelle, impliquant souvent des milliers de patientes, avec pour objectif de documenter chaque type de cancer et de lui opposer le traitement le plus efficace. En cela, il est un précurseur de la médecine personnalisée, qui sera assurément l’une des révolutions scientifiques de cette première moitié du

XXI

e siècle.

Grâce aux avancées de la technologie et de la génomique, nous pouvons désormais envisager la thérapie non pas comme la réponse à une maladie particulière, mais plutôt à la maladie d’un patient en particulier. Ainsi, une patiente atteinte d’un cancer du sein pourrait bien avoir droit à une chimiothérapie conçue sur mesure, donc beaucoup plus efficace et beaucoup moins dommageable.

Montréal est un joueur de premier plan dans ce domaine naissant. Nous devons en partie cette place à des chercheurs comme André Robidoux qui, après avoir travaillé dans les meilleurs centres de recherche aux États-Unis, ont implanté chez nous les pratiques les plus novatrices. Ces pionniers ont contribué à intégrer les universités et les hôpitaux montréalais dans les grands réseaux de recherche nord-américains. Ils ont ainsi rehaussé la qualité de l’ensemble de notre système de santé.

Guy Breton, recteur de l’Université de Montréal

AVANT-PROPOS

I

L Y A QUARANTE ANS

, lorsqu’une jeune femme nous consultait pour une masse suspecte et volumineuse dans son sein, on pratiquait une biopsie sous anesthésie générale et, en cas de tumeur cancéreuse, on recourait sur-le-champ à une ablation radicale du sein et des ganglions de l’aisselle. On recouvrait le tout par une mince greffe de peau. Ensuite, les médecins et radio-oncologues se consultaient et, au terme d’âpres discussions, on soumettait éventuellement la zone opérée à des « mégadoses » de radiation. La patiente était donc traitée en fonction du pouvoir de conviction de l’un ou l’autre des protagonistes ; chacun avait un avis sur ce qu’il fallait faire, le meilleur orateur gagnait la partie. C’était le traitement standard de l’époque.

Les temps ont changé. Dans la même situation, une jeune femme recevrait aujourd’hui une chimiothérapie préopératoire adaptée à son type de cancer, l’objectif étant de réduire suffisamment la taille de la tumeur pour pratiquer une chirurgie de conservation du sein ou, mieux, de faire disparaître toute la tumeur. L’opération chirurgicale, accompagnée d’une biopsie du ganglion sentinelle, le premier de la chaîne ganglionnaire, serait suivie d’une radiothérapie modulée et d’un traitement postopératoire d’anti-œstrogènes, en cas de cancer hormonodépendant. C’est le traitement standard actuel. Dans le cas où, après le traitement de chimiothérapie préopératoire, il resterait des cellules cancéreuses dans le sein, on lui proposerait parfois de participer à un protocole de recherche axé sur des traitements postopératoires adaptés à son cas dans un centre spécialisé.

Si nous considérons le traitement du cancer du sein aujourd’hui comme suivant un protocole solidement établi, il faut se rappeler qu’aucun de ces progrès médicaux n’aurait eu lieu sans l’abnégation et la participation de toutes les patientes, québécoises et partout dans le monde, qui ont participé aux multiples protocoles de recherche grâce auxquels nous en sommes arrivés là. En acceptant d’être soignées dans le cadre d’études de recherche clinique soumises à une méthode scientifique rigoureuse, elles ont permis de faire évoluer le traitement standard des années 1970 vers celui que nous connaissons aujourd’hui.

Faisant partie des chercheurs qui ont contribué à la recherche clinique contre le cancer du sein au Québec, je tiens à remercier mes collègues qui m’ont aidé au cours de cette aventure, notamment dans le recrutement, le traitement et le suivi des patientes.

Je pense en particulier au Dr Claude Potvin, un chirurgien remarquable doté d’un excellent jugement, et à mon ancien collègue et associé le regretté Dr Jacques Cantin qui nous a quittés en 2002.

Je pense aussi aux Drs Rami Younan, Ginette Martin et Erica Patocskai qui ont été d’un soutien remarquable, à ceux qui se sont engagés dans la recherche clinique après un séjour dans notre groupe de recherche, les Drs Mark Basik et Jean-François Boileau, ainsi qu’à ceux qui ont accepté de me libérer du temps pour que je puisse me consacrer à la recherche, les Drs Alain Barrier et Frank Schwenter.

Un grand merci également aux Drs Nicole Larouche, Marie-France Desjardins, Johanne Richard, Louis Gaboury et Sylvie Mader.

La recherche faisant aussi appel à du personnel dédié spécifiquement à cette mission, je remercie vivement les coordonnatrices de programme, nos infirmières de recherche, les agents de recherche ainsi que les adjoints administratifs.

Je salue également mes collègues du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) au Québec, Richard Margolese, Henry Shibata, Antoine Loutfi et ma collègue de Québec, Louise Provencher, qui ont tous fait preuve durant toutes ces années d’une énergie peu commune. J’apprécie les discussions avec ces zélotes qui partagent l’impression d’être perdus dans un monde en pleine transformation et qui soutiennent à bout de bras des programmes de recherche que l’on devrait collectivement protéger.

J’exprime ici ma grande reconnaissance au Dr Bernard Fisher pour son mentorat au cours de toutes ces années ainsi qu’aux Drs Norman Wolkman et D. Lawrence Wickerham du NSABP pour leur confiance et leur soutien.

J’adresse aussi mes remerciements au Dr Dahn Tran-Trahn du CHUM, au NSABP, au Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia, à la Société canadienne du cancer, Amgen Oncologie et aux Drs Katia S. Tonkin et Sandy Sehdev, pour la reproduction gracieuse des illustrations de cet ouvrage.

Que Jennifer Gardner soit également remerciée pour sa précieuse collaboration à l’élaboration du manuscrit.

Et enfin, un grand merci à Antoine Del Busso et à Nadine Tremblay des Presses de l’Université de Montréal qui ont été à l’initiative de ce projet. Des remerciements particuliers à Odile Clerc sans qui ce livre n’aurait pas été possible. Elle a su rendre accessible aux lecteurs un contenu difficile et complexe. Un clin d’œil chaleureux à mon ami et collègue, le Dr Jean Wilkins, qui m’a convaincu de me lancer dans cette aventure éditoriale.

Je veux pour terminer rendre hommage à mon épouse Rachel sans laquelle je n’aurais pu consacrer ma vie à la recherche clinique contre le cancer du sein et la remercier pour son soutien indéfectible.

Dr André Robidoux, MD, FRCSC

Professeur titulaire au Département de chirurgie,

Université de Montréal

Chaire Banque Scotia en diagnostic et traitement du cancer du sein,

Université de Montréal

Directeur du Groupe de recherche en cancer du sein,

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

CHAPITRE 1

Mon parcours de chirurgien oncologue

U

N MATIN DU MOIS DE JUILLET

1968 à Sorel, la petite ville où je suis né, ma vie a basculé quand j’ai reçu la lettre de l’Université de Montréal m’annonçant que j’étais accepté en médecine. Mon rêve était devenu réalité. Enfin j’allais me consacrer à ma passion. J’avais 18 ans.

Je suis de la génération de ceux qui ont suivi le cours classique au secondaire, qui conduisait au baccalauréat ès arts. On étudiait entre autres les éléments latins, la syntaxe, la méthode, la versification, les belles-lettres, la rhétorique et la philosophie. Intellectuel et curieux de nature – je m’intéressais à l’origine des choses, des mots, des idées –, je savais que je voulais faire des études supérieures. « Tu seras avocat, curé ou médecin », me disait-on. Par élimination et par goût pour les sciences, j’ai su très tôt que mon choix se porterait sur la médecine.

La naissance d’une vocation

Je suis issu d’une famille modeste, l’aîné d’une fratrie de sept enfants. Mon père est décédé à l’âge de 44 ans d’un cancer du poumon lorsque j’avais 18 ans, laissant son épouse seule avec sa marmaille. La cadette n’avait que quatre ans. Mon intérêt pour le cancer est né à cette époque-là.

Un après-midi du mois de mai 1967, ma mère a reçu un appel de l’hôpital de Sorel. Un homme hémiplégique – il ne pouvait plus bouger un de ses bras et il ne parlait plus – avait été trouvé immobile au bord de la rivière où il pêchait, c’était mon père. Il a rapidement été transféré à Montréal – signe que son cas était grave – où il a subi la batterie de tests et d’analyses habituels ; alors que rien ne l’annonçait, on a découvert qu’il était atteint d’un cancer au poumon et que des métastases s’étaient formées au cerveau.

Le cancer du poumon était déjà fréquent à l’époque ; on savait que fumer n’était pas bon pour la santé, mais le lien de cause à effet entre tabagisme et cancer pulmonaire n’était pas aussi clair qu’aujourd’hui. Depuis ce choc familial, la médecine et le cancer ont été au centre de mes préoccupations. Plus tard, ma mère est décédée d’un cancer du sein. Puis une belle-sœur. Si j’ai consacré ma vie entière à la cause du cancer du sein, une maladie par ailleurs fascinante à étudier, nul doute que cela soit lié à ces raisons personnelles.

Après le décès de mon père, ma mère a dû travailler avec beaucoup d’ardeur et de courage pour amener ses enfants à l’âge adulte, éduqués – nous avons tous fait des études supérieures – et armés pour affronter la vie. Elle a réussi. À 18 ans, j’ai trouvé mon premier emploi d’été – pas question de partir en vacances ; le curé de la paroisse m’avait déniché un travail dans une fonderie pour que je puisse payer mes études. C’était dur. L’usine ne fermait pas, on travaillait jour et nuit par rotation de 8 heures ; c’était souvent frustrant de partir travailler en fin d’après-midi alors que mes amis se retrouvaient au cinéma ou se préparaient pour aller danser. J’ai cependant travaillé dans cette fonderie tous les étés durant cinq ans. À la fin de mes études de médecine générale, j’avais déjà à mon actif une année d’expérience professionnelle à l’usine !

J’étais déterminé. Je dois à mes parents deux qualités qui me sont encore précieuses aujourd’hui, la persévérance, qui vient de ma mère, et la créativité, qui caractérisait mon père. Ma mère était une femme courageuse, tenace et qui ne ménageait pas sa peine. Elle avait le sens des priorités et des responsabilités. Quant à mon père, c’était un homme inventif, ingénieux et débrouillard. Il créait sans cesse toutes sortes de choses ; ce goût pour l’innovation a d’ailleurs prospéré dans la famille.

Mes débuts en chirurgie

Les premières fois où j’ai dû faire face au cancer, non plus d’un point de vue personnel mais professionnel, remontent à l’époque où j’étais externe en chirurgie à l’Hôpital Notre-Dame de Montréal. C’était en 1972. Je me souviens du cas d’une femme qui devait être opérée d’urgence car elle présentait une boule au sein. Le jeune étudiant que j’étais à l’époque n’avait jamais traité de cas de cancer du sein mais, malgré mon manque d’expérience, je reconnaissais tous les signes de la maladie. Dans les années 1970, le traitement du cancer du sein était peu raffiné, comme nous le verrons plus loin : lorsqu’une femme nous consultait pour une boule dure et froide dans son sein, on lui faisait une biopsie sous anesthésie générale dès le lendemain de sa visite ; si celle-ci montrait des traces de cellules cancéreuses, on lui retirait sur-le-champ le sein ainsi que les muscles pectoraux situés en dessous et les ganglions de l’aisselle ; on effectuait ensuite une greffe de peau prélevée sur sa cuisse pour recouvrir la plaie. Au début des années 1970, on pensait encore que les chances de survie étaient liées à la taille de la tumeur et que plus on retirait de chair, meilleures elles étaient. Amputer le plus largement possible, c’était la tradition qui perdurait depuis des siècles. Pour autant, cela ne me convenait pas, je trouvais ce traitement traumatisant pour les femmes. En 1973, alors que j’étais interne à l’Hôpital du Sacré-Cœur à Montréal, le même cas s’est présenté à moi : une femme est arrivée au bloc opératoire avec une boule suspecte au sein et en est ressortie amputée d’un sein, des muscles pectoraux et des ganglions.

Autant cette pratique de mastectomie radicale faisait l’unanimité auprès des chirurgiens, autant on ne savait pas très bien quels soins apporter à la suite de la chirurgie. Il faut dire que les spécialités médicales de l’oncologie n’existaient pas encore au Québec ; la seule spécialité qui était mise à contribution dans les soins postopératoires était la radiothérapie. Fallait-il faire de la radiothérapie sur le sein qui n’existait plus ? Sur les ganglions de l’aisselle ? C’était un grand débat qui animait la communauté scientifique et chacun avait son idée sur le sujet.

Un jour, un étudiant de notre département nous a présenté un article scientifique écrit par un chirurgien américain, un dénommé Bernard Fisher, qui remettait en question notre approche du traitement du cancer du sein. Il avançait dans son article que chaque praticien avait son opinion sur les meilleurs soins à donner aux patientes, mais que la plupart de ces opinions n’étaient pas fondées sur des données probantes. Aucune étude scientifique, en effet, ne permettait de trancher quant à la question de la valeur ajoutée de la radiothérapie ou quant au bénéfice de la mastectomie radicale. Bernard Fisher était l’un des premiers à écrire noir sur blanc que rien ne démontrait que l’ablation du sein, des muscles pectoraux et des ganglions augmentait les chances de survie de la patiente. Peut-être cette pratique était-elle inutile dans le cas de certains cancers. Un pavé dans la mare. Cet article a provoqué un véritable tollé dans notre communauté scientifique. Certains chirurgiens pensaient qu’effectivement nous devions nous remettre en question et d’autres arguaient qu’il était de notre devoir d’avoir une ligne de conduite ferme et de nous y tenir. La controverse était virulente. Pour moi, remettre en question l’enseignement de mes maîtres n’était pas chose facile. Je partageais cependant l’idée que nous pouvions nous tromper et qu’il fallait peut-être repenser notre pratique chirurgicale dans le traitement du cancer du sein.

Malgré tout, quand il m’a fallu choisir une spécialité après mes études de médecine générale, la chirurgie l’a emporté naturellement. Cela restait à mes yeux la discipline la plus efficace pour guérir les malades. Prenons l’exemple de l’appendicite aiguë : retirer la partie inflammatoire de l’intestin est effectivement le moyen le plus efficace pour éviter une infection généralisée. Quelle autre discipline permet d’obtenir un effet et un bénéfice aussi rapides chez le patient ? Je me souviens d’un cas clinique qui m’avait particulièrement frustré. J’avais rencontré à l’hôpital une personne hémiplégique qui venait de subir un accident cardiovasculaire au cerveau. Je lui avais fait passer tous les examens nécessaires pour connaître en détail la zone de son cerveau qui avait été touchée et voir quelle artère avait été endommagée. À l’issue des examens, j’avais un beau diagnostic. Mais que pouvais-je faire de plus ? Rien. Cela ne me plaisait pas. Ma vie de médecin allait-elle ainsi se résumer à faire de beaux diagnostics ? Comment pouvais-je agir de manière plus efficace ? Cela me tracassait. Dans le désir où j’étais de pouvoir agir et constater le bénéfice de mon action, la chirurgie s’est imposée à moi. Pour autant, je gardais un vif intérêt pour la médecine et je trouvais logique d’associer les traitements médical et chirurgical du cancer dans ma pratique.

La recherche universitaire

À l’issue de mes examens, j’ai dû à nouveau faire un choix : je pouvais pratiquer la chirurgie générale en région, comme de nombreux collègues l’ont fait, ou me diriger vers la recherche universitaire. J’ai opté pour cette dernière, qui me paraissait la voie la plus efficace pour faire avancer la qualité des traitements du cancer du sein. À cette fin, je devais suivre une formation complémentaire ; en effet, il ne suffisait pas d’être chirurgien, je devais apporter quelque chose de nouveau à la communauté scientifique. Pour cela, j’avais encore beaucoup à apprendre. J’avais certes opéré des patientes atteintes d’un cancer du sein, j’avais extrait des tumeurs cancéreuses, mais je ne connaissais rien à