Abrégé d’anesthésie et de réanimation

Par Joanne Guay, René Martin et Benoît Pleau

Cet abrégé reprend les chapitres du Précis d’anesthésie et de réanimation quatrième édition, qui présentent les principes fondamentaux d’anesthésiologie. Il s’adresse plus particulièrement aux étudiants en médecine, sans oublier les professionnels de la santé comme les urgentistes, intensivistes et infirmières oeuvrant dans cette discipline.

• Langue: Français
• Éditeur: Presses de l'Université de Montréal
• Date de sortie: 24 août 2011
• ISBN: 9782760626928

Aperçu du livre

CHAPITRE 1

Produits sanguins allogènes et techniques d’épargne sanguine en chirurgie de l’adulte

PAR

J

EAN

-F

RANÇOIS

H

ARDY ET

S

YLVAIN

B

ÉLISLE

Le syndrome d’immunodéficience acquise est venu bouleverser le concept de l’innocuité du sang, tant chez le médecin que chez le patient. Depuis les années 1980, la stratégie transfusionnelle a subi des changements majeurs[1]. La profusion de recommandations pour la pratique transfusionnelle publiées au cours des dernières années[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8] reflète bien l’inquiétude provoquée par les complications associées aux produits sanguins et à leurs dérivés.

Ce chapitre a pour objectifs de revoir brièvement῀: 1) la préparation des unités de sang et les tests de compatibilité, 2) les indications des produits sanguins allogènes (PSA), 3) les complications associées aux transfusions, et 4) de discuter des techniques d’épargne sanguine en chirurgie de l’adulte.

1.1    Conservation des unités de sang et tests de compatibilité

1.1.1    Préparation des produits sanguins labiles et des dérivés stables du sang

Chaque unité de sang frais (450῀ml dans 63῀ml d’anticoagulant) est fractionnée de quatre à six heures après son prélèvement. Un concentré érythrocytaire, une unité de plasma frais (qui est rapidement congelée) et un concentré de plaquettes sont obtenus par centrifugation. Le fractionnement permet de conserver chacune des composantes sous des conditions optimales et, par la suite, d’administrer la fraction requise selon les besoins spécifiques du patient. On peut ainsi répartir le sang d’un seul donneur entre plusieurs receveurs.

Les concentrés érythrocytaires sont préparés en soutirant le plasma qui surnage des globules rouges après centrifugation du sang complet. Un culot globulaire contient 200῀ml de globules rouges avec de l’anticoagulant CPDA-1 ou de l’anticoagulant CP2D et 100῀ml d’additif AS-3 (NutricelMD) plus 60-90῀ml de plasma. Depuis peu, plusieurs fournisseurs (y compris au Québec et en France) procèdent à la déleucocytation systématique par filtration de tous les culots globulaires. La durée de conservation est de 35῀jours à 1-6῀°C, mais les culots contenant de l’AS-3 ont un potentiel de survie de 42῀jours. On peut ajouter du soluté physiologique isotonique à ces préparations pour augmenter le débit de perfusion. Les concentrés érythrocytaires, déleucocytés ou non, doivent être administrés à travers un filtre de 170῀μm. Mentionnons ici que le sang autologue n’est pas déleucocyté et que, prélevé sur CPDA-1, sa durée de conservation est de 35῀jours.

Les plaquettes d’une unité de sang frais sont concentrées, par centrifugation, dans 30 à 50῀ml de plasma et le produit final contient un petit nombre de leucocytes et d’hématies (jusqu’à 0,4῀ml par unité), mais il est accepté d’administrer des plaquettes incompatibles ABO, compte tenu de la faible quantité d’antigènes érythrocytaires administrée. Le stockage à la température de la pièce (20°-24῀°C) préserve la fonction et une agitation lente et continuelle prévient la formation d’agrégats. On limite le stockage à cinq jours en raison de la survie limitée des plaquettes (10῀jours normalement) et pour éviter la croissance bactérienne (la contamination bactérienne est de 1/1000 unités). Chez l’adulte normal, une unité de concentré plaquettaire augmente le décompte par 5 −10 × 109/l (ou G/1) une heure après son administration. Ainsi, la dose usuelle est de six à huit unités, ce qui expose le patient à autant de donneurs. Lorsque c’est possible, il est préférable de prélever une quantité équivalente de plaquettes par technique d’aphérèse chez un seul donneur, limitant ainsi les risques de transmission d’agents infectieux.

Le plasma restant après séparation des hématies et des plaquettes est congelé rapidement pour prévenir l’activation des facteurs de coagulation thermosensibles (labiles) V et VIII. Le plasma frais congelé (PFC) contient donc tous les facteurs de coagulation à un niveau d’activité quasi normal. L’unité de PFC a un volume de 190-260῀ml, est stockée à la température de −18῀°C et sa décongélation requiert au moins 30῀min.

Le plasma viro-inactivé (PVI) est disponible dans plusieurs pays européens depuis 1990 et, depuis peu, au Canada. De 1200 à 5000 unités de PFC sont décongelées et mises en pool de 300 à 1250 l afin de subir un traitement solvant-détergent qui provoque la désintégration de l’enveloppe lipoprotéique du virus de l’immuno-déficience humaine (VIH), du virus de l’hépatite C (VHC), du virus de l’hépatite B (VHB), du cytomégalovirus (CMV) et du virus Epstein-Barr (EB). Les composés chimiques utilisés lors du traitement solvant-détergent sont ensuite ramenés à des concentrations cliniquement négligeables par chromatographie et le plasma ainsi viro-inactivé est recongelé en unités de 200῀ml. Le traitement réduit à peine les niveaux de protéine S et d’α2-antiplasmine, diminue de 10 à 15῀% l’activité des facteurs de coagulation et élimine les plus grands multimères du facteur Willebrand. L’attrait évident du PVI (élimination des virus enveloppés) est en partie neutralisé par un coût de fabrication plus élevé et par un risque accru de transmission (à cause de la mise en pool de plusieurs unités) des virus non enveloppés tels que le virus de l’hépatite A, les parvovirus ou autres pathogènes non identifiés à ce jour (particulièrement les prions). Hormis le traitement de certaines formes de purpura thrombocytopénique idiopathique, les indications du PVI sont les mêmes que celles du PFC.

Par ailleurs, le clinicien a à sa disposition plusieurs dérivés stables du plasma tels que l’albumine, le complexe prothrombique humain, le fibrinogène humain cryodesséché et l’antithrombine. Ces médicaments offrent une sécurité virale supérieure à celle des produits labiles grâce aux recontrôles virologiques sur l’ensemble des poches de plasma au laboratoire pharmaceutique et aux multiples procédures d’inactivation et d’élimination virales en cours de fractionnement. Signalons au passage que l’administration systématique d’albumine en guise de remplacement volémique n’a plus sa place en raison du risque possible (mais jamais démontré) de transmission de prions (tel celui responsable de la maladie de Creutzfeldt-Jakob).

1.1.2    Tests de compatibilité

Toute transfusion érythrocytaire devra être précédée d’une vérification stricte de la compatibilité entre le receveur et l’unité transfusée. À cette fin, trois étapes sont essentielles. La première consiste à déterminer le groupe sanguin du receveur et de l’unité à transfuser, la seconde à rechercher la présence d’anticorps anti-érythrocytaires atypiques dans le sérum du receveur (présents chez seulement 1 à 2῀% des receveurs) et la troisième à procéder à une épreuve de compatibilité in vitro (cross-match ou X-match) entre les érythrocytes à transfuser et le plasma du receveur. Le X-match permettra de détecter la plupart des incompatibilités et d’éviter les réactions transfusionnelles majeures. Par contre, un X-match complet prend près de 45 à 60῀min et, par la suite, les unités testées seront réservées à l’usage exclusif du malade.

En France, contrairement au Canada, le X-match n’est pas une pratique courante. Chaque personne a en sa possession une carte décrivant son groupe sanguin, tel que déterminé de manière stricte. En l’absence d’anticorps antiérythrocytaires (déterminés peu avant la transfusion), les unités isogroupes sont acheminées au chevet du malade où sera pratiquée une épreuve de compatibilité avant la transfusion. Diverses trousses sont disponibles pour ce faire. La fiabilité de l’épreuve de compatibilité au chevet du malade laisse souvent à désirer en raison de déficiences tant techniques qu’humaines. Par contre, les unités érythrocytaires demeurent disponibles en tout temps, sans être affectées à un malade en particulier (comme pour le type and screen῀: voir plus bas).

Il n’y a pas de place pour l’erreur en médecine transfusionnelle. La transfusion, ne serait-ce que de quelques millilitres de sang ABO incompatible, peut entraîner une réaction transfusionnelle majeure avec choc, coagulation intravasculaire disséminée et insuffisance rénale aiguë. L’identification du receveur, du tube de prélèvement, de l’unité à transfuser et la révision de toutes les épreuves de compatibilité demeure un préalable essentiel à la transfusion. Malgré tout, les accidents transfusionnels par incompatibilité ABO surviennent encore dans 1/25῀000 unités transfusées (Tableau῀1.3), une fréquence très élevée si l’on tient compte de la gravité de la réaction et du fait que, théoriquement, ces accidents pourraient être évités dans 100῀% des cas.

En cas d’urgence, il peut être impossible de procéder à toutes les épreuves de compatibilité requises en temps normal. Par contre, dans tous les cas, le groupe sanguin du receveur devra être déterminé sur place. En effet, le groupe rapporté par le malade, sa famille ou même le dossier antérieur est erroné dans plusieurs cas. Tout dépendant de l’urgence, la marche à suivre sera la suivante (en ordre de préférence décroissante)῀:

si le groupe sanguin du receveur est connu, une épreuve de compatibilité limitée aux premières 5῀minutes du X-match classique (X-match rapide) permettra d’éliminer les incompatibilités ABO majeures῀;

l’utilisation de sang isogroupe, sans épreuve de compatibilité est habituellement sécuritaire, surtout chez les malades n’ayant jamais été transfusés auparavant et en l’absence de grossesse antérieure. Le risque de retrouver des anticorps atypiques est alors de 1/1000 patients. Si le receveur a déjà été exposé à des antigènes érythrocytaires, le risque de retrouver des anticorps est de l’ordre de 1/100. Le risque d’une réaction transfusionnelle majeure est minime, mais, en présence d’anticorps atypiques, la survie des globules rouges transfusés sera diminuée῀;

si le groupe sanguin du receveur est inconnu, il faudra administrer du sang du groupe O. Chez la femme en âge de procréer, ce sang devra être Rh(D) négatif afin d’éviter une sensibilisation anti-D (érythroblastose fœtale possible avec un fœtus Rh (D) positif). Plus facilement disponible, le sang O Rh positif pourra être administré aux femmes plus âgées et aux hommes. Pour ce qui est du plasma, il faudra utiliser du plasma du groupe AB parce qu’il ne contient ni anti-A ni anti-B. Le Tableau῀1.1 décrit les alternatives à utiliser.

Le clinicien qui décide de transfuser du sang sans avoir procédé aux épreuves de compatibilité devra toujours évaluer le rapport risques/bénéfices de cette pratique et documenter le degré d’urgence de ces transfusions au dossier du malade.

Enfin, lorsque la probabilité d’avoir à transfuser est faible (comme pour plusieurs chirurgies), le type and screen suffira. Dans ce cas, la banque de sang déterminera le groupe sanguin du malade et recherchera la présence d’anticorps atypiques. En l’absence de tels anticorps, la banque de sang s’assurera que du sang du même groupe est disponible pour la transfusion. Au besoin, ce sang pourra être disponible immédiatement après un X-match rapide. L’avantage d’une telle pratique est d’éviter l’immobilisation et le vieillissement d’unités qui ne seront probablement pas requises.

1.2    Indications des produits sanguins allogènes

Les indications des concentrés érythrocytaires, du plasma frais congelé et des plaquettes seront revues sur la base de consensus publiés récemment2, 3, 5, [9].

TABLEAU 1.1 Choix du sang et du plasma en fonction du groupe ABO

1.2.1    Indications de la transfusion érythrocytaire

1.2.1.1    Transport d’oxygène et critères transfusionnels

L’oxygène est transporté sous forme liée à l’hémoglobine et sous forme dissoute. L’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène est illustrée dans la Figure῀1.1. Certains facteurs peuvent augmenter l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène et donc diminuer la libération tissulaire périphérique d’oxygène par l’hémoglobine alors que d’autres peuvent l’augmenter῀: acidose, hypercapnie, augmentation du 2,3-diphosphoglycérate (DPG) et fièvre. La P50 se définit comme la pression partielle d’oxygène nécessaire pour saturer 50῀% de l’hémoglobine circulante. Le maintien d’une hémoglobine minimale acceptable vise donc à préserver un apport en oxygène suffisant pour répondre aux besoins tissulaires.

FIGURE 1.1 Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine

2,3-DPG῀: 2,3-diphosphoglycérate῀; HbA῀: hémoglobine adulte῀; P50῀: pression partielle nécessaire pour saturer 50῀% de l’hémoglobine῀; G῀: gauche, D῀: droite.

Toutes les conférences de consensus reconnaissent qu’aucune preuve scientifique ne vient à l’appui de l’utilisation d’un seul critère transfusionnel, tel qu’une concentration d’hémoglobine ([Hb]) < 100῀g/l. La décision de transfuser des globules rouges devrait plutôt être fondée sur l’évaluation du taux de perte sanguine, sur les signes qui indiquent que des organes récepteurs sont atteints et sur le risque ou la présence de coronaropathie3. Quels sont donc les critères physiologiques justifiant la transfusion érythrocytaire῀?

Lors d’une perte sanguine aiguë, on admet généralement que la restauration de la volémie est plus importante que la composition du liquide de remplacement. Ainsi, les érythrocytes ne devraient pas être administrés pour remplacer le volume perdu, mais seulement pour traiter l’anémie et la baisse de capacité de transport de l’oxygène associée à l’hémorragie grave, dans l’espoir de corriger une diminution