Nouvelle Approche de la Thérapie Comportementale et Cognitve des troubles de la personnalité: Méthode de Len Sperry

Par Losseni Fofana

L'ouvrage "Nouvelle approche de la thérapie comportementale et cognitive est consacré à l'étude de la thérapie cognitivo-comportementale de la troisième génération dans le traitement des troubles de la personnalité. Il apporte un éclairage nouveau sur la gestion de la prise en charge de certaines pathologies psychiatriques.

En effet, un changement d'angle d'attaque permet un traitement plus complet et plus efficace.

Les étudiants en psychologie, mais aussi mes confrères médecins ou enseignants, devraient trouver ici matière à réflexion, progression, formation continue....dans cet ouvrage, récapitulant les méthodes de traitement les plus récentes et surtout les associant.

• Langue: Français
• Éditeur: Books on Demand
• Date de sortie: 1 avr. 2015
• ISBN: 9782322009237

Losseni Fofana

Docteur en psychologie, diplômé en thérapie comportementale et cognitive, a étudié et pratiqué la thérapie des schémas méthode de Young – Centre hospitalier Sainte-Anne (CMME), Hôpital Necker (Service psychiatrique), Université Ibn Tofail (enseignement et encadrement). Exerce en pratique libérale en Ile-de-France.

Aperçu du livre

Références

INTRODUCTION

L’avènement de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) n’a pas consacré un modèle unique. Représentant initialement les travaux d’Ellis, Beck, Lazarus, et Meichenbaum, elle constitue aujourd’hui l’œuvre de ces précurseurs et des deuxième et troisième générations de leurs étudiants. La TCC est devenue un lieu de rencontre des thérapeutes d’horizons divers allant de la thérapie psycho-dynamique à la thérapie comportementale, cognitive et émotionnelle.

Avant 1980, les troubles de personnalité étaient généralement conceptualisés dans un langage utilisant le concept de caractère avec des termes tels que « le caractère oral ou le caractère obsessionnel ». Malgré l’existence d’une tradition biologique fondée sur le concept de tempérament, la tradition psychologique employait celui de caractère à la mode au XXe siècle. Le DSM-I et le DSM-II ont donc mis l’accent sur le concept de caractère et l’approche psycho-dynamique. Dans cette dernière, le caractère sous-tend des mécanismes de défense spécifiques. Les défenses telles que l’isolation, l’intellectualisation, la rationalisation, définissaient le caractère obsessionnel.

Il a fallu attendre le milieu et la fin des années 1980 pour commencer à appliquer le modèle de base de la TCC au traitement des troubles de personnalité. Depuis la dernière décennie, ce traitement a sans conteste énormément évolué tant dans ses méthodes que dans sa théorie, les conceptualisations, les critères diagnostiques, et les méthodes d’évaluation. Le langage de description des troubles de personnalité a aussi changé de façon spectaculaire.

Cet ouvrage met en évidence les méthodes de traitement les plus récentes. Son objectif est d’accroître l’efficacité dans la prise en charge en permettant d’adopter des stratégies thérapeutiques ciblées et adaptées, car nous pensons que le traitement efficace est un traitement sur mesure, centré à la fois sur les styles d’adaptation liés au tempérament et sur les dimensions du caractère qui reflètent les schémas. C’est cette double entrée qui est importante.

Ainsi, le tempérament et le caractère constituent les deux composantes fondamentales de la personnalité. Ces méthodes récentes sont apparues au début des années 2000 : la thérapie des schémas, le système d’analyse cognitivo-comportementale de la psychothérapie, la thérapie cognitive de la pleine conscience et les approches similaires de la troisième vague centrées sur l’attention et l’acceptation. Sont également inclus les nouveaux développements de la thérapie cognitive et la thérapie comportementale dialectique.

Le livre est divisé en deux parties. La première introduit le changement de paradigme dans la pratique clinique actuelle du traitement des troubles de personnalité. Elle comprend trois chapitres consacrés aux considérations de base. La deuxième décrit une approche intégrative et pratique du traitement des six troubles de personnalité les plus couramment observés dans les prises en charge ambulatoires. Elle donne les principales caractéristiques de chaque trouble et les différentes phases du traitement.

PARTIE I : THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE DES TROUBLES DE LA PERSONNALITE : CONSIDERATIONS DE BASE

CHAPITRE I : CHANGEMENT DE PARADIGME

CHANGEMENT DANS LA CONCEPTUALISATION

Actuellement, les troubles de personnalité sont conceptualisés dans une perspective intégrant les concepts de caractère et de tempérament. Des chercheurs comme Million (1996), Cloninger (1993) stipulent que le tempérament et les neuromédiateurs influencent fortement le développement de la personnalité et son fonctionnement ; Stone (1993) et Cloninger (2005) décrivent la personnalité comme la confluence du caractère et du tempérament. En effet, le caractère se forme grâce au processus de socialisation, en particulier, l’esprit de coopération, et le processus de mise en miroir qui favorise le développement du concept de soi et le sentiment d’accomplissement personnel. Comme le schéma (Beck, 1964 ; Young, 1990), il se réfère à des croyances fondamentales que des individus utilisent pour organiser leur vision de soi, du monde et de l’avenir. Quant au tempérament, il se réfère aux influences innées, génétiques et constitutionnelles sur la personnalité. Ainsi, le caractère (ou schéma) reflète la dimension psychologique de la personnalité et le tempérament sa dimension biologique.

Pour Cloninger (2005), le tempérament a quatre dimensions : la recherche de nouveauté ; l’évitement du danger ; la dépendance à la récompense ; la persévérance. À ces dimensions, il faut ajouter l’impulsivité et l’agressivité (Costello, 1996). Young décrit le tempérament comme le premier des facteurs qui contribuent à la formation d’un schéma. Pour cet auteur, le tempérament de l’enfant détermine le domaine dans lequel vont s’inscrire ses besoins fondamentaux. Six domaines correspondent aux schémas cognitifs inadaptés : la sécurité de base (les schémas abandon, attachement, et méfiance) ; les relations interpersonnelles (les schémas dépendance, vulnérabilité) ; l’estime de soi (le schéma incompétence) ; l’expression de soi (les schémas inhibition émotionnelle, sacrifice de soi, et sens moral implacable) ; la limite réaliste (les schémas autocontrôle insuffisant et peur de perdre son contrôle). Ainsi, la pertinence de la distinction entre le caractère et le tempérament devient un élément important dans la planification du traitement.

CHANGEMENT DANS LES CRITERES DIAGNOSTIQUES

Dans le DSM-I (1952), il existait cinq rubriques dans la classification des troubles de personnalité : mode de perturbation de la personnalité, trouble de trait de personnalité, trouble de personnalité sociopathique, réactions spécifiques de symptômes, et troubles transitoires situationnels de la personnalité. Le DSM-II (1968) a rationalisé la catégorisation des troubles de personnalité, mais les descriptions ne sont pas fondées sur des essais cliniques. Il n’existait pas de distinction claire entre les troubles de l’axe I et ceux de l’axe II. Le DSM-III (1980) n’a pas résolu l’existence de comorbidité entre ces deux axes. Les critères diagnostiques ont été affinés dans le DSM-IV (1994). Mais si ces critères sont utiles pour poser un diagnostic, ils ne le sont pas dans la planification du traitement (Sperry, 2003). Certains critères semblent en effet refléter des traits de caractère et d’autres des caractéristiques de tempérament. Faute d’être clairement identifiés, ils ont peu de valeur dans l’élaboration du traitement. Pour établir le diagnostic, quatre ou cinq critères sont nécessaires. Or deux patients ayant le même trouble de personnalité peuvent avoir un traitement différent. Il est donc utile d’attribuer une importance déterminante aux critères spécifiques et à l’identification de l’ensemble des critères.

Selon Féline et al (2002), l’étude des personnalités pathologiques s’est appuyée sur deux approches : une dimensionnelle, qui consiste à caractériser la personnalité d’un sujet selon un répertoire de traits de personnalité (dimensions) plus ou moins accusés (un individu peut ainsi plus ou moins être impulsif, introverti, dépendant, etc.) ; une approche dite catégorielle, qui consiste à définir plusieurs types de personnalités pathologiques et à rechercher si un sujet donné présente ou non les caractéristiques d’un (ou de plusieurs) de ces types. Ces deux approches semblent complémentaires. L’approche dimensionnelle est favorable à la planification et à l’élaboration du traitement. L’approche catégorielle est celle de la clinique psychiatrique et de la CIM-10. Elle est maintenue dans le DSM-5 avec les dix troubles de la personnalité du DSM-IV. Le DSM-5 (2013) introduit dans sa section 3 des outils d’autoévaluation visant à mieux intégrer la croyance des patients et les différences culturelles dans l’évaluation clinique et le traitement.

CHANGEMENT DANS L’EVALUATION

Autrefois, les troubles de personnalité étaient évalués par des entretiens cliniques, complétés par des inventaires de personnalité standardisés, tel que le MCMI (Million, 1996). Aujourd’hui, il existe un certain nombre de questionnaires d’évaluation, comme l’inventaire de tempérament et de caractère (TCI) de Cloninger (1993) de l’approche empirique. Ces questionnaires sont complétés par des entretiens semi-structurés, réalisés à l’aide de l’entretien structuré pour les troubles de personnalité du DSM-III-R (SCID-II). Ces outils sont majoritairement fondés sur l’évaluation des critères du DSM.

CHANGEMENT DANS LA PRISE EN CHARGE

Les traitements antérieurs des troubles de personnalité étaient génériques. Les méthodes actuelles sont plus ciblées et structurées. Beaucoup de ces méthodes et les stratégies d’intervention sont fondées sur une théorie et élaborées par des essais cliniques.

•Thérapie comportementale et cognitive (TCC)

Au cours des deux dernières décennies, la TCC a été le traitement de choix pour l’intervention psychosociale sur les troubles de personnalité avec une efficacité limitée. Des approches plus ciblées comme la thérapie comportementale dialectique (DBT) et la thérapie cognitive par la pleine conscience (MBCT) permettent d’augmenter son efficacité. L’association de la DBT et la MBCT à la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) constitue ce que l’on appelle « la troisième vague » de la TCC (Hayes, Follette, & Linehan, 2004). Ces approches utilisent une certaine prise de recul pour appréhender ce que l’on ressent en voyant les problèmes à travers le prisme de non-réactivité et pour amener tranquillement une prise de conscience de la difficulté (Segal, Teasdale, et Williams, 2004). Elles accentuent le changement de second ordre, c’est-à-dire le changement fondamental dans la structure et/ou la fonction, et sont fondées sur des hypothèses contextuelles, y compris la primauté de la relation thérapeutique. Elles semblent particulièrement pertinentes pour le traitement des troubles de personnalité.

•Thérapie psycho-dynamique

La psychothérapie psycho-dynamique axée sur la structure du caractère a des effets similaires à ceux de la TCC. Cette comparaison a été effectuée sur des patients ambulatoires souffrant de troubles de personnalité du cluster C, comme les troubles de personnalité évitante, dépendante, et obsessionnelle-compulsive (Svartberg, Stiles, & Seltzer, 2004). En effet, les troubles du cluster C sont plus sensibles aux approches psychothérapeutiques conventionnelles que les troubles du cluster A ou B. Les résultats auraient été différents si les sujets avaient été des individus atteints de troubles graves de personnalité borderline.

•Pharmacothérapie

Traditionnellement, les médicaments sont uniquement utilisés pour les troubles concomitants de l’axe I ou d’un symptôme cible, telle que l’insomnie. Ce point de vue a récemment évolué. Aujourd’hui, le traitement psychopharmacologique est dirigé sur les dimensions de base qui sous-tendent la personnalité. Les recherches se sont rapidement développées (Reich, 2002 ; Sperry, 2003), parce que généralement, il n’existe pas de traitements médicamenteux spécifiques pour les troubles de personnalité du DSM-IV-TR comme il en existe pour le trouble panique ou le trouble dépressif majeur. La seule exception possible est la Venlafaxine (Effexor), un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine – noradrénaline, qui a été particulièrement efficace dans la réduction des traits de personnalité évitante. Des études cliniques montrent que des médicaments spécifiques peuvent cibler efficacement des styles d’adaptation comme l’impulsivité, la colère et l’agressivité, l’inhibition, la méfiance, et la labilité de l’humeur (Reich, 2005).

•Traitement intégratif

Un traitement efficace des troubles de la personnalité nécessitant l’association de plusieurs modalités thérapeutiques pour les troubles graves de la personnalité fait aujourd’hui consensus au sein de la communauté psychiatrique (Gabbard, 2005 ; Stone, 1993 ; Winer & Pollock, 1989). Stone a proposé l’association de trois approches : (1) les interventions de soutien, particulièrement utiles pour favoriser l’alliance thérapeutique ; (2) des interventions psycho-dynamiques utiles dans la résolution des déficits de compétences interpersonnelles au début du traitement ; (3) les interventions cognitivo-comportementales utiles dans le développement de nouvelles attitudes et habitudes. L’association de médicaments avec des modalités de traitement individuel et de groupe peut accroître l’efficacité générale du traitement. Cette approche, qui était considérée comme hérétique il y a seulement quelques années, reflète le changement de paradigme qui se produit (Beitman, 2003 ; Sperry, 2003).

PRINCIPES DE BASE DU TRAITEMENT EFFICACE

Le changement de paradigme dans les attitudes et la pratique des thérapeutes se manifeste dans la conceptualisation, l’évaluation et le traitement. Ainsi sont décrites des stratégies d’intervention spécifiques efficaces, fondées sur les principes suivants :

•Principe 1 : optimiser la préparation du patient pour le changement est essentiel.

La préparation pour le changement et le niveau de fonctionnement reflètent l’aptitude d’un patient à suivre le traitement et facilitent le pronostic. La préparation permet de comprendre sa motivation et ses attentes quant aux résultats du traitement. Le thérapeute évalue d’abord ses antécédents de compliance et sa motivation pour changer ses habitudes et ses modes de comportement. L’échelle de l’axe V est utilisée pour l’évaluation globale du fonctionnement (EGF), un fonctionnement élevé se traduit par un score d’environ 65, un fonctionnement modéré de 45-65, et un fonctionnement faible en dessous de 45. Le pronostic dépendra de l’importance des dimensions psychologiques (Siever & Davis, 1993 ; Reich, 2005) : désorganisation cognitive/perceptuelle, impulsivité/agressivité, et instabilité affective ou anxiété/inhibition. Dans la mesure où de telles dimensions comme l’impulsivité ou l’anxiété répondent à la pharmacothérapie, les interventions psychosociales seront facilitées.

•Principe 2 : les modalités de traitement intégratif et de traitement sur mesure sont d’autant plus nécessaires que le niveau de traitabilité est faible.

Le traitement intégratif se réfère à l’association des modalités thérapeutiques, telles que les thérapies individuelles, de groupe, conjugale, et familiale, de manière simultanée ou séquentielle. Les approches d’orientation différente, comme les approches psycho-dynamique, cognitive, comportementale, interpersonnelle, etc., sont également associées. Le traitement « sur mesure » se réfère à des moyens spécifiques de personnalisation des modalités de traitement et des approches thérapeutiques pour adapter les besoins particuliers, les styles cognitifs, affectifs, et les attentes de chaque patient au traitement. Plus la traitabilité du patient est élevée, moins il est nécessaire d’associer la plupart des modalités et des approches. Plus elle est faible, plus les modalités et les approches