Le Bon sens: Politiques et inégalités sociales de santé

Par Marie-France Raynaud et Dominique Côté

Dans le monde occidental, les pays scandinaves se démarquent par des politiques sociales et de santé qui font d’eux les chefs de file des États égalitaires. De fait, on les cite souvent en exemple, car ils affichent des écarts moins grands qu’ailleurs entre les riches et les pauvres et un réel souci du bien-être du plus grand nombre. Ils présentent également une grande compétitivité économique et une efficacité environnementale très enviable. Malgré l’intérêt qu’on semble leur porter, leurs politiques de lutte contre les inégalités en matière de santé publique et d’éducation restent toutefois mal connues. Le Québec, qui partage plusieurs caractéristiques avec ces pays – géographiques, démographiques, culturelles –, pourrait prendre pour modèle les meilleures pratiques en cours dans ces sociétés. Ce livre n’a d’autre but que de les faire connaître afin qu’on puisse s’en inspirer.

• Langue: Français
• Éditeur: Presses de l'Université de Montréal
• Date de sortie: 6 janv. 2014
• ISBN: 9782760633285

Aperçu du livre

Marie-France Raynault et Dominique Côté

avec la collaboration de Sébastien Chartrand

LE BON SENS

À LA SCANDINAVE

Politiques et inégalités sociales de santé

Les Presses de l’Université de Montréal

Cette étude a été réalisée grâce à une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada par des chercheurs du Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé de Montréal. Le Centre de recherche Léa-Roback a été financé par l’Institut de la santé publique et des populations, dans le cadre d’une initiative stratégique des Instituts de recherche en santé du Canada pour la création de centres de développement de la recherche.

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Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada

Vedette principale au titre:

Le bon sens à la scandinave: politique et inégalités de santé

Comprend des références bibliographiques.

ISBN 978-2-7606-2282-1

1. Scandinavie- Politique sociale. 2. Inégalités sociales 3. Santé publique. I. Côté, Dominique, 1962- . II. Raynault, Marie-France.

HN540.A8B66 2013   361.6’10948   C2013-941579-3

ISBN: 978-2-7606-2282-1

ISBN: 978-2-7606-3329-2

ISBN: 978-2-7606-3328-5

Dépôt légal: 4 e trimestre 2013

Bibliothèque et Archives nationales du Québec

© Les Presses de l’Université de Montréal, 2013

www.pum.umontreal.ca

Les Presses de l’Université de Montréal reconnaissent l’aide financière du gouvernement du Canada par l’entremise du Fonds du livre du Canada pour leurs activités d’édition.

Les Presses de l’Université de Montréal remercient de leur soutien financier le Conseil des arts du Canada et la Société de développement des entreprises culturelles du Québec (SODEC).

Remerciements

Nous tenons à remercier les experts avec qui nous avons eu le privilège de discuter des politiques scandinaves et des questions complexes qu’elles soulèvent. M. Henry Milner, politologue à l’Université de Montréal et professeur invité à l’Université d’Umea de Suède pendant plusieurs années, a été un pédagogue extraordinaire au fil des ans. Le professeur Joakim Palme, du Centre SOFI de l’Université de Stockholm, et Mme Irene Wennemo, anciennement responsable des politiques à la centrale syndicale LO de Suède, ont accepté avec générosité de partager avec nous leur temps et leurs connaissances lors des entretiens qui se sont déroulés dans leur pays.

Notre reconnaissance s’adresse également à Sébastien Chartrand, Ph.D., agent de recherche au Centre Léa-Roback, qui a co-écrit le chapitre huit alors qu’il menait une étude de terrain sur l’éducation en Suède.

De plus, nous exprimons notre gratitude à Paul Bernard, sociologue émérite de l’Université de Montréal aujourd’hui disparu, avec qui ce travail avait été amorcé.

Nous remercions également le groupe de réflexion Comprendre Montréal, qui nous a éclairés sur les politiques les plus utiles à étudier pour les décideurs montréalais, ainsi qu’Isabelle Thérien et France Magnan pour leur précieux soutien. Enfin, Colette Pilon-Bergman a effectué un travail de révision remarquable et nous lui en sommes reconnaissants.

Introduction

Les inégalités de revenu, les inégalités sociales et les inégalités de santé sont tributaires des choix des décideurs et de leurs idéologies. Ces choix politiques s’appuient sur les connaissances et les expériences accumulées au fil des ans dans des contextes politiques, économiques, sociaux et culturels donnés.

Les données probantes de plus en plus nombreuses sur l’impact des déterminants sociaux sur la santé et le bien-être sont connues des décideurs du Canada, des États-Unis, du Royaume-Uni et de la Suède. Ce qui est frappant, c’est le degré de variation dans l’engagement des pays à mettre ces découvertes en application¹. 

Cet ouvrage tente, au bénéfice des décideurs, de cerner les politiques publiques qui ont le mieux réussi à réduire les inégalités sociales et la pauvreté. De nombreux organismes ont comparé avec force indices les pays entre eux à cet égard. Au chapitre de la lutte contre les inégalités sociales et les inégalités de santé, l’exemple des pays nordiques est particulièrement éloquent, car il montre à quel point les politiques publiques peuvent avoir des répercussions positives sur toute une société.

Les décideurs des pays nordiques semblent donc avoir tiré toutes les conséquences de ce que l’on sait sur l’impact des déterminants sociaux sur la santé. Non seulement ces pays affichent-ils les meilleurs résultats sur le plan de la réduction de la pauvreté humaine, mais ils partagent en outre des principes politiques et des pratiques qui définissent ce qu’on appelle le modèle nordique. Au fil des décennies, ce modèle a acquis une réputation presque mythique. Il a permis d’atteindre des résultats spectaculaires dans plu­­sieurs secteurs du développement social et repoussé les frontières des réalisations possibles grâce à la solidarité sociale et aux interventions de l’État.

Véritables phares, les pays nordiques demeurent encore aujourd’hui une région du globe à surveiller, un vaste laboratoire en mesure de mener des expériences de gouvernance comme nulle part ailleurs. La petite taille de ces pays, qui favorise l’expérimentation, y est sans doute pour quelque chose. Ils demeurent toujours une source d’inspiration surtout grâce à la richesse de leur histoire politique, au consensus populaire à propos du caractère incontournable de l’intervention de l’État, à l’importance de la solidarité sociale et écologique, et grâce à une classe politique qui continue de prioriser le bien commun.

Même si le modèle nordique, dont les politiques sociales sont typiquement généreuses, a subi des transformations importantes, les gouvernements élaborent encore aujour­d’hui des politiques qui se démarquent de celles des autres pays occidentaux par leur portée et leurs objectifs d’équité, et ce, tout en maintenant un haut niveau de compétitivité économique. Schubert et Martens l’expliquent d’une façon convaincante:

Les sociétés nordiques ont commencé à faire leurs devoirs avant bien d’autres pays européens, en reconnaissant le besoin de s’adapter à la concurrence mondiale, tout en maintenant l’État providence comme élément essentiel du système – ne remettant même pas en question son existence. En d’autres termes, la transformation nécessaire pour réussir à s’intégrer à l’économie mondiale n’a pas été effectuée en supprimant les mesures sociales, mais plutôt par un engagement collectif, par une vision reconnaissant la valeur des investissements dans des standards élevés et par une volonté d’en assumer les coûts².

La façon même d’orchestrer les réponses politiques aux transformations économiques mondiales démontrerait, du moins dans le cas de la Suède, l’existence encore présente d’un processus politique «nordique», dont on peut aussi s’inspirer:

Le redressement économique serait la preuve de la grandeur du modèle suédois au sens le plus large du terme: relations de confiance à tous les niveaux de la société, sentiment de responsabilité développé des partenaires sociaux, proximité sociologique entre la classe politique et les citoyens, caractère limité des clivages sociaux et force des liens de solidarité, transparence et efficacité de la bureaucratie… Tous ces facteurs auraient donné à la société suédoise sa capacité de réagir rapidement et de façon déterminée, là où d’autres se seraient enlisées dans d’insurmontables conflits d’intérêt³.

La Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS a bien établi les conditions sociales et politiques propices à la santé. Ces conditions recoupent de façon remarquable les politiques publiques des pays nordiques. Cette synthèse a fait émerger des caractéristiques communes aux politiques publiques qui ont contribué à faire des sociétés nordiques des environnements égalitaires et favorables à la santé du plus grand nombre.

Une recherche utile aux décideurs

L’étude qui a conduit à la publication de cet ouvrage a été menée par le Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé de Montréal. Le Centre a été créé à la suite d’un appel de propositions des Instituts de recherche en santé du Canada concernant l’influence des milieux physiques et sociaux sur la santé. Il s’intéresse aux principaux déterminants des inégalités sociales de la santé ainsi qu’aux interventions susceptibles de les réduire. Le Centre regroupe des chercheurs de quatre universités montréalaises et de deux organismes de santé publique, soit la Direction de santé publique de Montréal et l’Institut national de santé publique du Québec. Ces chercheurs mènent des études sur le territoire du grand Montréal et sont en interaction avec les décideurs locaux et régionaux des ministères québécois, des municipalités et de plusieurs organismes, comme la Conférence régionale des élus de Montréal. Le Centre a pour mission de produire des recherches utiles aux décideurs et cherche constamment à multiplier les initiatives d’échange de connaissances avec ces derniers.

Le directeur de santé publique de Montréal compte parmi les partenaires importants du Centre. Les effets délétères de la pauvreté sur la santé constituent pour lui une préoccupation constante. En outre, il est souvent confronté aux demandes de décideurs qui souhaitent être informés d’actions efficaces pour endiguer la pauvreté à la source et protéger les citoyens des conséquences néfastes de la pauvreté sur la santé. Pour répondre à cette demande et pour faire circuler les connaissances sur les meilleures stratégies pour réduire les inégalités sociales de santé, le Centre Léa-Roback a effectué une recension des écrits dont les résultats sont présentés dans cette monographie.

Le choix des pays nordiques comme objet d’étude

Rares sont les politiques publiques qui font l’objet d’une évaluation. Règle générale, les interventions ou les politiques gouvernementales ne sont pas mises en place selon une méthode scientifique (qui implique un groupe expérimental et un groupe témoin) qui permettrait d’en mesurer les retombées et l’efficacité. C’est pourquoi il est impossible d’appuyer la synthèse des connaissances relatives aux meilleures stratégies de réduction des inégalités sociales sur des analyses comparées. Notre étude a donc porté sur des pays qui affichent des réussites non équivoques sur le plan de la réduction des inégalités sociales. Ces réussites sont soutenues par les données et les rapports produits par les grands organismes internationaux tels que l’Organisation des Nations Unies (ONU) et l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), ainsi que par les experts de la santé publique et des inégalités sociales.

Le choix des pays nordiques comme objet d’étude s’est imposé, car ce sont eux qui arrivent en tête de liste lorsqu’il est question de lutter contre les inégalités sociales. Les pays retenus sont donc les suivants: la Suède, la Norvège, le Danemark et la Finlande. Afin que les données soient facilement transférables aux réalités montréalaise et québécoise, nous avons exclu l’Islande, vu la très petite taille de cet État qui ne compte que 310 000 habitants. De plus, les pays nordiques partagent avec le Québec des réalités géo­­­graphiques, démographiques et culturelles (par exemple, la présence de régions éloignées et la faible densité de population sur le territoire), ce qui n’est pas le cas du Japon, qui se distingue néanmoins par l’équité sociale et des indicateurs de santé adéquats.

Objectif et lectorat visés

À la lumière des données probantes concernant les succès des pays nordiques, l’objectif premier de cet ouvrage est de faire connaître les meilleures pratiques et de mettre en lumière des exemples inspirants.

Comme la mission du Centre Léa-Roback implique l’échange des connaissances avec les décideurs et les étudiants, nos propos s’adressent d’abord à ces deux publics. C’est pourquoi sont exposés, pour chacun des thèmes étudiés, non seulement les grandes lignes des politiques, mais aussi des exemples d’interventions concrètes (sections «Idées à retenir») qui illustrent comment ces politiques se traduisent quotidiennement dans la réalité des gens.

La recherche vise à éclairer les décideurs et les concepteurs de politiques en milieu urbain. Elle intéressera aussi les acteurs de tous les secteurs appelés à travailler à l’amélioration de la santé et du bien-être des populations et à l’équité sociale. Les politiques sont présentées de manière succincte afin de ne pas alourdir le texte. Le lecteur trouvera à la fin de l’ouvrage une bibliographie exhaustive qui lui permettra de retrouver non seulement les textes originaux des politiques, mais également les études et les synthèses réalisées par des observateurs externes.

Méthodologie

Afin de circonscrire les domaines et les thèmes à examiner, les décideurs de Montréal qui collaborent avec le Centre Léa-Roback ont été rencontrés en entrevues individuelles. Ces entretiens ont permis de cerner plusieurs domaines d’intérêt qui ont orienté la recherche. Les écrits concernant les politiques des pays nordiques susceptibles de contribuer à réduire les inégalités sociales de santé et la pauvreté en milieu urbain et péri-urbain ont été sélectionnées, analysées et résumées. Quatre types de sources de données ont été exploitées: 1. les articles scientifiques descriptifs ou évaluatifs des politiques; 2. les sites Web gouvernementaux des pays étudiés, dont plusieurs sont en anglais: sites des ministères, agences, municipalités et organismes, tels l’Institut Suédois, Statistics Norway ou le Finnish National Board of Education; 3. les publications gouvernementales des pays étudiés (dont plusieurs en version anglaise), tels les rapports annuels, les documents sur les politiques, etc.; au besoin, nous avons communiqué avec les agents des gouvernements; 4. les données et les publications des grands organismes internationaux, dont l’Union européenne, la Commission européenne, le Conseil de l’Europe, le Parlement européen, l’OCDE, le Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD), l’UNICEF, l’UNESCO, le Conseil nordique. D’autres organismes internationaux, comme Eurocities, le réseau des 120 plus grandes villes d’Europe, ont aussi été mis à profit.

Nous avons colligé les données disponibles les plus récentes et utilisé les critères d’inclusion suivants: la correspondance aux politiques dans les champs identifiés et dans les pays retenus; la nature évaluative et instructive des données; les pratiques prometteuses ou ayant prouvé leur efficacité et qui exemplifient les façons de faire typiquement nordiques. Les études épistémologiques portant sur des débats théoriques plutôt que sur les politiques concrètes ont été exclues.

Il est à noter qu’une grande partie de l’information provient de la Suède. En effet, le gouvernement suédois traduit en anglais une foule de documents liés à ses politiques: rapports nationaux, textes de loi, documents de travail, feuillets d’information destinés à la population et une grande partie des sites Web des ministères et des agences gouvernementales. Les autres pays nordiques traduisent aussi leur documentation, mais de façon un peu moins systématique. Par ailleurs, la Suède et les autres pays nordiques partagent un système de protection sociale très similaire. Les grandes lignes des politiques suédoises recoupent souvent celles des politiques norvégiennes, danoises ou finlandaises, particulièrement en ce qui a trait aux politiques sociales, qu’il s’agisse de l’équité entre les sexes, de la sécurité du revenu, des politiques familiales ou encore de l’aide au logement. Bien qu’il existe des différences notables entre les choix d’applications concrètes que font les pays nordiques en matière de protection des citoyens, les buts visés et les avenues empruntées pour les atteindre sont semblables et ces orientations font conclure aux observateurs scientifiques qu’il existe encore aujour­d’hui un «modèle nordique», qui sera décrit dans cet ouvrage.

En terminant, il convient de préciser que le groupe des pays nordiques diffère du groupe des pays scandinaves. Au sens strict, la Scandinavie regroupe, sur la base de racines linguistiques communes, la Norvège, la Suède, le Danemark et l’Islande. Quant à la Finlande, on y parle le finlandais, une langue d’origine finno-ougrienne, complètement différente des langues scandinaves et qui a des racines communes avec le hongrois. Le groupe des pays nordiques comprend la Scandinavie et la Finlande. À noter: la Finlande était intégrée à la Suède jusqu’au début du xxe siècle et une proportion non négligeable de ses citoyens sont suédophones, donc scandinaves.

Cette recension de la documentation sur les pays nordiques permet de voyager au cœur des politiques de la Suède, de la Norvège, du Danemark et de la Finlande. Nous espérons que ce voyage fera jaillir une étincelle, en vous faisant découvrir qu’il existe au nord de l’Europe un univers de possibles et des sociétés bien gouvernées.

1. Raphael, D., T. Bryant et M. Rioux. Staying Alive: Critical Perspectives on Health, Illness, and Health Care, Canadian Scholars’ Press, Toronto, 2006, p. 364 (traduction libre).

2. Buhigas Schubert, C. et H. Martens. The Nordic model: A recipe for European success?, European Policy Centre, Bruxelles, 2005, p. 109 (traduction libre).

3. Kalinowski, W. «Pourquoi les Suédois ont-ils des raisons de s’inquiéter», 2006. www.laviedesidees.fr/Pourquoi-les-Suedois-ont-ils-des.html

Préface

La Suède et les quatre autres pays nordiques – le Danemark, la Finlande, l’Islande et la Norvège – offrent des exemples fort intéressants de politiques instaurées afin de réduire les inégalités sociales en matière de santé et d’assurer le bien-être